張燕 彭芳莉

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科中心,湖南衡陽 421002)

橋式交叉組合皮瓣移植修復(fù)小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷的護(hù)理

張燕 彭芳莉

(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科中心,湖南衡陽 421002)

橋式組合皮瓣 移植 小腿創(chuàng)傷 護(hù)理

小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷病例在臨床越來越多見。當(dāng)創(chuàng)傷導(dǎo)致主要血管損傷或缺損時,如何有效覆蓋創(chuàng)面,保全患者肢體,是擺在醫(yī)務(wù)工作者面前的一大難題。在健肢尋找一組合適的血管,通過橋式交叉的方法為移植組織建立臨時血供,當(dāng)移植組織與受區(qū)血液循環(huán)建立后再斷蒂、分離。而當(dāng)肢體外傷后需要修復(fù)的皮膚軟組織面積過于廣泛,單個皮瓣或肌皮瓣不能滿足需要時,可行橋式交叉組合皮瓣移植修復(fù)[1]。我中心2006年3月～2010年6月為11例小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷患者施行橋式交叉組合皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面,取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者11例,男10例,女1例。年齡最小6歲,最大54歲(其中兒童患者2例,均為6歲)。受傷原因:7例為車禍所致,4例為礦車或鏟車砸傷所致。全部病例均為小腿皮膚軟組織廣泛損傷,污染嚴(yán)重,急診入院經(jīng)Ⅰ期手術(shù)清創(chuàng)、Ⅱ期手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)后受損面積最大為45 cm ×14 cm,最小為 10 cm ×8 cm;均合并脛腓骨骨折,肌肉、肌腱缺損;3例入院時伴失血性休克;4例踝足部嚴(yán)重開放性骨折。11例中行游離股前外側(cè)皮瓣加背闊肌皮瓣組合移植5例;游離股前外側(cè)皮瓣加胸臍皮瓣組合移植2例;游離背闊肌皮瓣加胸臍皮瓣組合移植2例;游離股前外側(cè)皮瓣加髂骨瓣皮瓣組合移植2例;手術(shù)時間:8～16 h。均采用健肢血管橋式交叉修復(fù),雙下肢外固定支架制動;1例出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹;2例發(fā)生血管危象(1例使用尿激酶溶栓治療,1例急診行血管危象探查術(shù)后均解除危象,移植組織成活)。4～6周切斷皮橋,移植皮瓣全部成活。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 護(hù)理人員應(yīng)與醫(yī)師溝通,了解患者手術(shù)方案,入院后即禁止在健側(cè)下肢行有創(chuàng)操作,以防對健側(cè)血管、皮膚造成損傷。行皮瓣移植術(shù)前2周開始對患者供區(qū)皮膚進(jìn)行按摩,適度牽拉使局部皮膚松弛,以利皮瓣切取及創(chuàng)面的關(guān)閉[2]。術(shù)前3 d可指導(dǎo)患者用溫鹽水(40～42℃)浸泡、按摩健側(cè)小腿,以利皮膚放松,促進(jìn)循環(huán)。術(shù)前按常規(guī)對各供皮區(qū)、健側(cè)下肢進(jìn)行備皮,注意勿損傷皮膚。

2.1.2 體位與床上大小便訓(xùn)練 本組病例患者雖在行橋式交叉組合皮瓣術(shù)前已臥床10 d以上,但因橋式交叉術(shù)后患區(qū)與提供血管的肢體經(jīng)皮橋需強(qiáng)迫固定4～6周,故術(shù)前2周用繃帶將雙下肢交叉纏繞,幫助患者逐漸習(xí)慣強(qiáng)迫體位,同時訓(xùn)練患者在雙下肢固定狀態(tài)下進(jìn)行床上大、小便,以適應(yīng)術(shù)后固定及臥位的需要,有利減輕術(shù)后不適與焦慮狀態(tài),減少皮瓣發(fā)生血管危象的因素。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位與床單位的準(zhǔn)備 本組病例均采用全麻麻醉方式,術(shù)后除按全麻術(shù)后常規(guī)安置體位外,患者雙下肢抬高30°,以利靜脈回流。我們采用棉褥制成30°斜坡梯形下肢墊予患者使用,增加其舒適感。因術(shù)后需絕對臥床7～10 d,加之患者雙下肢固定,同時因有多處供區(qū),翻身不便,為防止發(fā)生壓瘡,9例成年患者均使用氣墊床,2例兒童患者使用8 cm厚度海綿床墊。調(diào)節(jié)室溫22～24℃;術(shù)后使用60～100 W烤燈進(jìn)行照射7～10 d(燈距40～60 cm),促進(jìn)局部血液循環(huán)。

2.2.2 嚴(yán)密觀察皮瓣血液循環(huán) 皮瓣能否存活是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組病例均由2塊組織瓣串聯(lián)構(gòu)成一個具有共同血管蒂的組合皮瓣來修

復(fù)創(chuàng)面,發(fā)生血管危象的風(fēng)險高。在24～48 h內(nèi)每30 min觀察一次皮瓣血運(yùn),48 h后根據(jù)皮瓣血運(yùn)情況每小時觀察1次,5 d后改2～4 h觀察一次,一般觀察7～10 d。皮瓣血運(yùn)是否良好通過觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹度、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮瓣彈性等綜合判斷。本組病例為組合皮瓣,觀察時除按常規(guī)方法外需注意:(1)兩塊皮瓣顏色可能存在差異,應(yīng)與供皮區(qū)進(jìn)行比較,細(xì)致觀察有無淡白、皮瓣彈性下降、張力低、毛細(xì)血管反應(yīng)時間大于2 s等動脈供血不足的表現(xiàn),判斷為動脈危象;如回流不暢,出現(xiàn)Ⅱ°-Ⅲ°腫脹、皮瓣顏色加深出現(xiàn)紫色,毛細(xì)血管反應(yīng)加快為靜脈危象;(2)因皮瓣范圍大,應(yīng)注意遠(yuǎn)端皮瓣充分暴露觀察;(3)注意皮橋有無折疊、卡壓、扭曲、牽扯過緊等情況,以免影響皮瓣血液循環(huán);(4)一旦皮瓣出現(xiàn)異常應(yīng)及時匯報醫(yī)生,積極處理。本組1例54歲男性患者因術(shù)后出現(xiàn)腸麻痹,外出行 B超、CT、腹部平片檢查后,于術(shù)后36 h出現(xiàn)皮瓣顏色淡紫,毛細(xì)血管反應(yīng)增快,39 h后顏色加深為紫紅花斑,經(jīng)保守治療無改善,于41 h后急診在局麻下行血管危象探查術(shù)。術(shù)中見脛后靜脈與胸背靜脈大段栓塞,予以切除后重新吻合血管。解除危象,皮瓣存活。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與預(yù)防

2.2.3.1 壓瘡的預(yù)防 橋式組合皮瓣修復(fù)術(shù)后患者需取強(qiáng)迫體位4～6周,再加上手術(shù)部位多,患者翻身配合不佳,壓瘡的危險因素增加,且雙下肢固定后雙足足后跟易緊靠,相互壓迫易造成足跟壓瘡。術(shù)后除應(yīng)用氣墊床外,及時向患者及家屬講解翻身的必要性及配合的方法,積極協(xié)助指導(dǎo)患者翻身,充分發(fā)揮患者的雙手支撐,放松骶尾部、腰背部,并使用三角枕、手足圈等用具以減少局部受壓。另注意使用棉墊等襯墊于足跟之間 ,同時指導(dǎo)家屬1～2 h按摩、分離足跟部。本組病例因高度重視壓瘡護(hù)理,患者及家屬配合積極,未發(fā)生一例壓瘡。

2.2.3.2 下肢深靜脈血栓的預(yù)防 患者因臥床時間長,雙下肢活動受限,損傷嚴(yán)重,同時反復(fù)多次長時間的手術(shù),這些均是下肢深靜脈血栓形成的高危因素。術(shù)后及時采取措施預(yù)防深靜脈血栓形成。一方面向患者示教正確進(jìn)行床上鍛煉的方法,如肌肉的等長、等張收縮與放松訓(xùn)練,屈膝、屈髖活動;并要求患者能反示教。另一方面指導(dǎo)家屬進(jìn)行肢體按摩,避免在患者小腿下墊小軟枕,以免阻斷靜脈回流;應(yīng)使用下肢墊,將整個下肢墊起促進(jìn)靜脈回流。并規(guī)范使用抗凝藥物。

2.2.3.3 術(shù)后腸麻痹(腸梗阻)的預(yù)防 患者因長期臥床,手術(shù)時間長,術(shù)中麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用及胸臍皮瓣的切取,使得患者腸蠕動減弱,易出現(xiàn)術(shù)后腸麻痹。本組1例游離背闊肌皮瓣加胸臍皮瓣組合移植的患者發(fā)生術(shù)后腸麻痹,經(jīng)胃腸減壓、針灸理療處理,24 h后癥狀緩解。術(shù)后可及早指導(dǎo)家屬進(jìn)行腹部按摩;術(shù)后1～2 d進(jìn)食以易消化、少渣半流質(zhì)飲食為主,如稀飯、軟面。暫禁食生冷水果、甜食、豆類食物。

2.2.4 皮橋斷蒂訓(xùn)練 一般4～6周后皮橋斷蒂,斷蒂前應(yīng)進(jìn)行斷蒂訓(xùn)練。用皮管鉗或有彈性的橡皮管繞住蒂部再用鉗子夾住,阻斷血流,于手術(shù)后3～4周開始,每次夾5～10 min,5～6次/d。如出現(xiàn)皮膚蒼白等現(xiàn)象,可減少持續(xù)鉗夾時間,增加次數(shù)。直至連續(xù)夾1～2 h無循環(huán)障礙,確認(rèn)移植皮瓣與受區(qū)已建立良好的血液循環(huán)。

2.2.5 健康宣教

2.2.5.1 禁止主被動吸煙 因香煙中的尼古丁等物質(zhì)既容易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,又是血小板吸附劑,易造成吻合血管栓塞與痙攣[3],讓患者及家屬充分知曉主被動吸煙的危害,絕對禁煙以確保皮瓣存活。

2.2.5.2 防止皮瓣意外受傷 皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后,皮瓣局部感不靈敏,容易發(fā)生燙傷、凍傷、碰傷等意外傷害。術(shù)后向患者及家屬說明皮瓣保護(hù)的意義,保護(hù)皮瓣的方法,告知勿使用熱水袋、勿接近火源烤火,洗浴浸泡時先使用健肢測試,水溫低于40℃才能使用。冬季用棉套進(jìn)行保暖。

3 小結(jié)

橋式交叉組合皮瓣修復(fù)小腿嚴(yán)重?fù)p傷術(shù),創(chuàng)面由2塊及2塊以上組合皮瓣修復(fù),手術(shù)風(fēng)險高,患者創(chuàng)傷大,易出現(xiàn)并發(fā)癥,發(fā)生血管危象,而導(dǎo)致手術(shù)失敗。護(hù)理人員細(xì)致做好術(shù)前心理護(hù)理,耐心指導(dǎo)好術(shù)前的體位及大小便指導(dǎo);術(shù)后在擺放正確體位的同時增進(jìn)患者的舒適感、嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)、重視壓瘡及其他并發(fā)癥的預(yù)防,同時做好適時宣教,才能確保皮瓣存活,手術(shù)成功。

(本文承王冬梅主任和周桂容老師的指導(dǎo),特致謝)

[1]姜佩珠.橋式交叉游離組織移植修復(fù)肢體組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2007,21(7):710-713.

[2]楊華.1例橋式交叉游離背闊肌肌皮瓣移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(8):584.

[3]冉平.5例小腿內(nèi)側(cè)橋式皮瓣移植術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(3):98.

Cross-bridge transplantation Combination of flap Leg trauma Nursing

張燕(1973-),女,上海,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長,從事臨床護(hù)理及管理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)16-1489-02

2011-03-03)