伍海鷹，黃 海，宮曉光，岳 劼

（海南省人民醫(yī)院普通外科，海南 ?？?570311）

腸梗阻是臨床上常見的急腹癥，約占外科急腹癥住院患者的20%[1]，以小腸梗阻多見，約占所有腸梗阻的60%～80%[2]，小腸梗阻大多數(shù)為粘連性腸梗阻，可以通過非手術(shù)治療緩解癥狀，使腸道通暢。僅20%～30%[3]的患者需要手術(shù)治療。大多數(shù)粘連性腸梗阻患者有手術(shù)史，手術(shù)次數(shù)越多，粘連機會越多，粘連程度越大，臨床上多數(shù)醫(yī)師對粘連性腸梗阻是保守治療還是手術(shù)治療常常舉棋不定，要么就出現(xiàn)腸缺血壞死，使患者有生命危險，要么就是陰性探查，常規(guī)消化道造影檢查采用醫(yī)用硫酸鋇為對比劑，但醫(yī)用硫酸鋇不能被腸道吸收而且比重大，易沉積于腸道的梗阻部位，從而加重梗阻，所以腸梗阻對胃腸道鋇劑造影檢查為禁忌證。我院2001年6月至2009年8月期間收治386例粘連性腸梗阻患者，采用泛影葡胺行胃腸造影，利用泛影葡胺的理化特性，提高粘連性腸梗阻的診斷率，部分患者梗阻獲得緩解，大大降低了手術(shù)率，同時減少陰性探查，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共386例，其中男254例，女132例，年齡14～92歲，平均58.6歲，有腹部手術(shù)史328例，其中43例有2次以上手術(shù)史，有1例闌尾手術(shù)后行3次腸梗阻手術(shù)，還有1例闌尾切除術(shù)后行4次腸梗阻手術(shù)，2例患者均獲治愈。

1.2 方法 本組患者均行立位腹平片診斷為腸梗阻，先予禁食、胃腸減壓、抗感染、支持等治療4～6 h后無效，經(jīng)胃管注入76%泛影葡胺60～100 ml，夾閉胃管30～90 min后，攝立位腹平片，如造影劑完全進入小腸，則開放胃管繼續(xù)行胃腸減壓，然后分別于2 h、4 h、6 h、12 h及24 h攝立位腹平片，觀察造影劑在腸道的運行情況及是否到達盲腸，同時密切觀察患者腹部情況變化，泛影葡胺使用后達到回盲部平均時間為45 min（30～90 min）[4]，若造影劑未進入腸道可暫不開放胃管。如果4～6 h后造影劑仍停至在某一部位，則該部位多為梗阻所在。如出現(xiàn)腹痛、腹脹加重，出現(xiàn)腹膜炎體征，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)治療。

2 結(jié)果

本組患者泛影葡胺到達結(jié)腸時間：2 h 8例，4 h 96例，6 h 84例，12 h 115例，24 h 63例，24 h后泛影葡胺仍未到達結(jié)腸者20例；經(jīng)泛影葡胺造影證實梗阻部位在高位空腸172例，低位回腸214例；完全性梗阻73例，不完全性梗阻313例；行非手術(shù)治療282例，有279例臨床治愈，3例病情惡化，自動出院；行手術(shù)治療104例，有102例臨床治愈，2例病情加重，自動出院。

行非手術(shù)治療的282例中，275例為不完全性梗阻，7例入院時為完全性梗阻，經(jīng)使用泛影葡胺后癥狀、體征逐漸緩解；248例有腹部手術(shù)史，考慮系粘連性小腸梗阻，其中13例為早期炎性腸梗阻，72例曾有腹痛或腹膜炎病史，考慮為炎癥粘連梗阻，使用泛影葡胺后35例24 h內(nèi)梗阻安全緩解，203例48 h內(nèi)完全緩解，42例72 h內(nèi)梗阻完全緩解。

本組患者中有104例在保守治療中因梗阻癥狀不能緩解，癥狀、體征加重；或出現(xiàn)腹膜炎體征，行手術(shù)治療。經(jīng)過泛影葡胺胃腸造影，可判斷造影劑在腸道中通過的可能性，可減少手術(shù)探查率，且泛影葡胺本身不引起任何并發(fā)癥，在治療過程中未發(fā)生腸絞窄的漏診。

3 討論

3.1 腸粘連的發(fā)生機制及形成過程 手術(shù)后腸粘連發(fā)生的機制目前仍然以炎癥學(xué)說較為流行，即細菌感染局部血液循環(huán)障礙、缺血、異物存留（包括血塊及明膠海棉等可吸收止血藥物），溫?zé)崤c干燥的刺激、機械性及化學(xué)性傷害等均可造成腹膜損傷，導(dǎo)致炎性滲出，纖維蛋白原和纖維蛋白的析出，產(chǎn)生纖維蛋白性粘連，故在長時間手術(shù)結(jié)束時，暴露在切口外的腸袢常粘連在一起。

3.2 粘連性腸梗阻的發(fā)生率及復(fù)發(fā)傾向 腸粘連在松解術(shù)之后往往又會形成新的粘連，有報道其發(fā)生率可達64%以上，如不采取適當(dāng)措施，常可導(dǎo)致粘連性腸梗阻，粘連并不一定發(fā)生腸梗阻。只有當(dāng)腸管粘著點形成銳角，內(nèi)容物的通過發(fā)生障礙；粘連帶壓迫；內(nèi)疝形成；一組腸袢粘連成團，腸壁有瘢痕狹窄時，才會造成粘連性腸梗阻。

3.3 泛影葡胺的作用機制 泛影葡胺是一種手術(shù)高滲透有機碘苦味水溶液，滲透壓為1 900 mol/L，為組織外液的6倍[5]，其滲透作用可將組織間及血管內(nèi)的液體轉(zhuǎn)移至腸腔內(nèi)，使腸內(nèi)容物稀釋，梗阻近端腸管擴張，泛影葡胺還可以減輕腸壁水腫和增加腸蠕動。這樣可使梗阻腸腔內(nèi)的壓力增加，稀釋的腸內(nèi)容物通過重力作用沖出狹窄段腸腔，有利于腸內(nèi)容物通過梗阻部位腸腔。泛影葡胺是水溶性，在完全性腸梗阻中的使用亦是安全的，不會引起穿孔，亦不會漏診，很大程度上優(yōu)先于鋇劑造影，利用其優(yōu)點診斷腸梗阻，可以提高診斷率，避免漏診誤診及減少手術(shù)探查率，同時它不失為粘連性腸梗阻有效、安全的治療方法。

3.4 非手術(shù)治療 泛影葡胺治療粘連性腸梗阻可明顯降低手術(shù)率[6]。腸梗阻經(jīng)確診后先行持續(xù)有效的胃腸減壓，補足液體，糾正水電解質(zhì)紊亂，4～6 h后無效，經(jīng)胃管注入泛影葡胺，在X線下觀察泛影葡胺在腸道的運行情況，并密切觀察病情變化，觀察時間有人認為不超過24 h，24 h癥狀無改善者則應(yīng)行手術(shù)治療[7]。通過本組病例觀察，我們認為觀察時間在48 h內(nèi)是安全的。根據(jù)文獻報道，對早期炎性腸梗阻觀察時間可延長至72 h[8]。故我們認為非手術(shù)治療適應(yīng)證包括：①造影劑在24 h內(nèi)到達盲腸者；②服用泛影葡胺后48 h內(nèi)癥狀緩解者。在動態(tài)觀察過程中有以下情況者應(yīng)考慮剖腹手術(shù)治療：①腹部癥狀、體征加重者；②出現(xiàn)腹膜炎體征者；③腹平片提示腸管較前擴張、液氣平面增多者。

3.5 手術(shù)治療 在非手術(shù)治療過程中，有以下情況者應(yīng)考慮剖腹手術(shù)治療：①雖癥狀有所緩解，但48 h內(nèi)造影劑未到達結(jié)腸者；②24 h內(nèi)造影劑不能達到結(jié)腸，且腹部癥狀、體征加重者；③出現(xiàn)腹膜炎體征者；④腹平片提示腸管較前擴張，液氣平面增多者。

綜上所述，口服泛影葡胺對腸梗阻部位、性質(zhì)的診斷以及手術(shù)時機的選擇具有重要的意義，同時對梗阻也有較好的治療作用。

[1]Margenthale JA,Longo WE,Virgo KS,et al.Risk factors for adverse outcomes following surgery for small bowel obstruction[J].Ann Surg,2006,234(4)：456-464.

[2]黃小華,張小明,黃國禮,等.螺旋CT三期掃描對小腸早期缺血的評價[J].實用放射學(xué)雜志,2003,19（8）：709-712.

[3]王 偉,祁 奇.泛影葡胺在治療粘連性不全性小腸梗阻中的應(yīng)用[J].實用全科醫(yī)學(xué),2007,5（1）：54-55.

[4]Warkins DT,Robertson CL.Water-soluble radiocontrast ma-terial in the treatment of postoperative ileus[J].Am J Ob-stet Gynecol,1985,152(4)：450-455.

[5]Brolin RE.Partial smarl bowel obstruction[J].Surgery,1984,95（2）：145-149.

[6]Cox MR,Gunn IF,Eastman MC,et al.The salfetg and du-ration of nom-operative treatment for adhesive small bowel ob-stractcon[J].Aust NZJ Sury,1993,63(5)：367-371.

[7]高海雄,何天興,謝汝倫.粘連性腸梗阻的泛影葡胺造影和腹腔鏡松解術(shù)治療[J].海南醫(yī)藥,2005,16（10）：10-20.

[8]張布明,羅高宏,李衍文.泛影葡胺治療術(shù)后炎性腸梗阻21例[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2009,15（3）：314-315.