范永新 張學(xué)光

直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，占結(jié)腸癌的60%～75%，距齒狀線7 cm上下把直腸癌分為高低［1］，近年來隨著吻合器的應(yīng)用，全直腸系膜切除術(shù)(TME)理論的提出，及患者對生活質(zhì)量要求提高，直腸癌保肛根治術(shù)適應(yīng)范圍明顯擴大，而術(shù)后吻合口瘺是其嚴(yán)重的并發(fā)癥［2］?；仡櫺苑治鑫以鹤?003年1月至2010年11月收治的286例直腸癌保肛根治術(shù)16例患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者資料，探討直腸癌術(shù)后吻合口瘺的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組286例，男168例，女118例;年齡45～78歲，平均年齡61歲。術(shù)后產(chǎn)生吻合口瘺16例:早期瘺(術(shù)后3～5 d)2例，中期瘺(術(shù)后6～9 d)13例，晚期瘺(10～12 d)1例。腫瘤下緣距齒狀線7 cm以下15例，以上1例，男12例，女4例;按Dukes分期，A期45例，C期96例(35例術(shù)前給予新輔助化療);手術(shù)吻合30例，吻合器吻合256例。

1.2 臨床表現(xiàn) 16例均發(fā)生在術(shù)后3～12 d，主要表現(xiàn)為發(fā)熱或體溫下降后再度升高、下腹部壓痛、肌緊張、白細胞計數(shù)增高、引流管流出稀薄膿性液體或引流量減少后再次增多且由清亮轉(zhuǎn)變?yōu)槟撗陨踔翈в屑S渣，肛門部墜漲不適。必要時行腹部B超檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔骶前有積液，考慮有吻合口瘺的可能時經(jīng)骶前引流管注入造影劑(泛影葡胺)，可發(fā)現(xiàn)造影劑進入吻合口內(nèi)。瘺口明顯者經(jīng)直腸指檢可了解瘺口大小及吻合口的完整程度。

2 結(jié)果

1例早期瘺有明顯中毒癥狀、下腹部壓痛、肌緊張、感染有擴散征象，即所謂擴散瘺［3］。行橫結(jié)腸造瘺術(shù)糞便轉(zhuǎn)流外，其余15例采用非手術(shù)治療。措施為通暢引流，持續(xù)沖洗，營養(yǎng)支持抗生素應(yīng)用，均痊愈。

3 討論

3.1 影響吻合口愈合的因素

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分:直腸癌患者多為老年人，患者的年齡，全身營養(yǎng)狀況以及伴隨疾病(如糖尿病等)，這是吻合口瘺重要因素。

3.1.2 盆腔感染:腸道內(nèi)清潔程度不夠;特別是伴有慢性腸梗阻時，在術(shù)中腸道灌洗或腸腔減壓過程中污染盆腔，繼發(fā)感染，在引流不暢的情況下，于盆腔及吻合口周圍形膿腫，這是吻合口瘺重要因素。

3.1.3 血供不良:吻合口遠近端腸管剝離過長，造成局部缺血，或因止血不徹底形成血腫，血管弓短，過度牽拉造成血管痙攣影響血運，均影響吻合愈合。

3.1.4 吻合口張力過高:本組病例吻合口瘺大多數(shù)發(fā)生在低位直腸癌，吻合口越低發(fā)生瘺的機會越多，低位直腸癌切除時若近端結(jié)腸游離不充分吻合口必然產(chǎn)生張力，在炎癥反應(yīng)與水腫階段，由于腸管的張力牽拉和縫線切割作用易導(dǎo)致吻合口裂開。

3.1.5 吻合技術(shù):吻合器使用不當(dāng)。吻合時腸管斷端周圍結(jié)締組織清楚不足，腸管扭曲，吻合器直徑較大，撕裂腸壁，閉合不嚴(yán)、釘合不全、松動等;吻合口位置過低，腸管無直腸黏膜，致術(shù)后排便反射消失，糞便積滯于直腸內(nèi)不易排出，致使吻合口張力增高;操作過程中由于旋轉(zhuǎn)過度，擊發(fā)不及時，對腸管組織壓迫時間延長，造成吻合口端腸管血管內(nèi)皮損傷，繼發(fā)血栓形成而影響局部血液供應(yīng)。充分擴肛，對于接近肛管的超低位吻合，建議在直腸內(nèi)留置肛管，既可減輕腸管內(nèi)壓力、又能充分引流，減輕腸內(nèi)容物對吻合口的物理、化學(xué)刺激。

3.1.6 引流管位置放置不當(dāng)，壓迫吻合口或未放于低位，引流不暢。

3.2 吻合口瘺的治療

3.2.1 非手術(shù)治療:①全身營養(yǎng)支持;應(yīng)予禁食、胃腸減壓、補液及全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)，有TPN禁忌證的患者可用要素飲食，TPN應(yīng)至少應(yīng)用8 d。營養(yǎng)支持的目的在于減少糞便對吻合口的刺激，促進吻合口愈合，并防止腸內(nèi)內(nèi)容物進一步漏入盆腔。②通暢引流:避免會陰部引流管脫落阻塞。我們體會以會陰部引流管為進水口，經(jīng)肛門置入肛管為出水口，以抗生素0.9%氯化鈉溶液緩慢持續(xù)沖洗。這樣可以防止沖洗液潴流于直腸內(nèi)刺激吻合口。根據(jù)引流液性狀及引流量的大小，并復(fù)查CT了解腔隙變化及引流管位置，可逐漸外撤引流管。一般多在10～14 d可撤管。一般經(jīng)2周治療瘺口可閉合。本組15例經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。③全身應(yīng)用抗生素:選用廣譜抗生素，必要時行血培養(yǎng)及細菌敏感試驗:至少用5～8 d。如果炎癥已局限，只要保證引流通暢，無需要使用抗生素。

3.2.2 手術(shù)治療:對于前期出現(xiàn)全身中毒癥狀或腹膜炎體征引流管已拔除、經(jīng)積極的非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)的患者應(yīng)及時手術(shù)治療。絕大多數(shù)行近端結(jié)腸或回腸末端造口術(shù)，使糞便轉(zhuǎn)流，待吻合口瘺愈合后擇期關(guān)閉造口。對于吻合口情況差、盆腔嚴(yán)重感染的高流量瘺，可采用類似Hartmann手術(shù)，即吻合口段腸管切除，遠端封閉近端永久造口。本組1例盆腔及骶前間隙炎癥較重的吻合口瘺患者施行該手術(shù)方式治愈。

3.3 預(yù)防

3.3.1 圍手術(shù)期處理:①充分的腸道準(zhǔn)備:術(shù)前少渣飲食，保持腸道清潔。②治療全身疾病改善營養(yǎng)狀況:糾正貧血、低蛋白血癥，給予營養(yǎng)支持治療，積極控制糖尿病患者的血糖水平，長期應(yīng)用激素者調(diào)整其用量。③術(shù)后靜脈滴注烏司他丁，專家研究烏司他丁能夠通過抑制氧自由基及促炎性介質(zhì)的釋放來保護腸黏膜的屏障功能，促進吻合口愈合。④Dukes C期患者術(shù)前給予新輔助化療，使腫瘤明顯縮小，縮小切除范圍。新輔助化療減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和手術(shù)后病死率［4］。⑤術(shù)后綜合治療:禁食水，補液，應(yīng)用抗生素及營養(yǎng)支持。

3.3.2 精細規(guī)范的手術(shù)操作:完全按TME原則在直視下以合適功率的電刀銳性剝離，操作輕柔，避免過度的牽扯損傷，并注意下列事項:吻合口近端血運良好:在保證根治性的前提下，盡量減少直腸遠切端的游離范圍，保留直腸遠切端的血液供應(yīng)，近切端的腸管在盡量保留血管弓的前提下進行充分的游離，從而確保吻合口的無張力，并避免發(fā)生腸管及系膜的扭曲。若以手工縫合，斷端腸系膜和脂肪垂的清除以0.8 cm為宜，針距與結(jié)扎力度要適當(dāng)。防止腸管切割損傷，并使之全層內(nèi)翻;若以吻合器吻合，要選擇合適口徑的吻合器，兩斷端腸系膜和脂肪垂的清除以1.2 cm為宜，并保證兩側(cè)切除圈的平整連續(xù)。退出器械時要動作輕柔以免撕裂腸黏膜。吻合完成后要在吻合口處手工進行間斷縫合加固。

3.3.3 正確使用吻合器:選擇合適口徑的吻合器，一般以30#為宜，過大可撕裂腸壁幾層及黏膜層，過小可致術(shù)后狹窄;頭端涂碘伏，中心桿緩慢自切割閉合線中間穿過以防腸壁血供缺失;對接釘砧頭收緊吻合器時注意腸管走行無扭曲;防止周圍組織特別是女性陰道后壁嵌入吻合器［5］，擊發(fā)時應(yīng)快速，縮短對腸管的壓榨缺血時間;退出時應(yīng)緩慢輕柔，防止撕裂吻合口，并檢查兩側(cè)切除圈是否平整連續(xù)，如發(fā)現(xiàn)有缺損，應(yīng)手工進行縫合加固。

3.3.4 保持盆腔干燥環(huán)境:徹底止血，清楚盆腔積血、積液。選擇刺激性小，引流暢通的雙套管引流。放置于骶前，避免與吻合口接觸，以減少壓迫并有利于吻合口與周圍組織粘連愈合。低位直腸癌引流管自會陰部引出體外，位置較高引流管自腹部引出，這樣可縮短引流管在體內(nèi)的走行，不易阻塞，低位直腸癌吻合后應(yīng)將腸管適度下牽再與腹膜固定，并縫合細密，使吻合口置于腹膜外骶前間隙，即便發(fā)生吻合口瘺，污染物經(jīng)骶前引流管引出，減少了污染游離腹腔的機會。

3.3.5 預(yù)防性結(jié)腸造口:對年齡較大，體質(zhì)差，吻合口低有張力，或因梗阻，穿孔等需要急診手術(shù)的患者，術(shù)中橫結(jié)腸造口預(yù)防吻合口瘺發(fā)生。直腸癌保肛根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生重在預(yù)防，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，精準(zhǔn)的術(shù)中操作及術(shù)后綜合治療可減少其發(fā)生。低位直腸癌吻合發(fā)生瘺的幾率大，若發(fā)生吻合口瘺，因吻合口位于腹膜返折下，且多放生于術(shù)后3～8 d，此時局部粘連、感染局限，可首選非手術(shù)治療［6］，瘺口多可愈合。

1 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.1196.

2 翁立滿.直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺診治分析.河北醫(yī)藥，2011，33:393-394.

3 武正炎主編.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理.第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007.710-715.

4 Puthillath A，Dunn KB，Rajput A，et al.Safetyand efficacy of first-line，chemotherapy in unresected metastatic colorectal cancer.Clin Colorectal cancer，2007，6:710-715.

5 季家孚，步召德.吻合器在直腸癌外科手術(shù)中的合理應(yīng)用.中國實用外科雜志，2007，27:451-452.

6 張潔.直腸癌保肛手術(shù)后患者如何進行控便功能恢復(fù)訓(xùn)練.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:64.