王奐生

（山東省青島市市北區(qū)醫(yī)院，山東 青島 266012)

直腸陰道隔懸吊術(shù)治療直腸前突型便秘圍手術(shù)期護(hù)理

王奐生

（山東省青島市市北區(qū)醫(yī)院，山東 青島 266012)

目的探討經(jīng)陰道直腸陰道隔懸吊術(shù)治療直腸前突型便秘的圍手術(shù)期護(hù)理。方法對2009年以來69例重度直腸前突型便秘的病人施行直腸陰道隔懸吊術(shù)，給予術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真觀察與護(hù)理。預(yù)防并發(fā)癥以及給予出院指導(dǎo)的圍手術(shù)護(hù)理。結(jié)果隨訪時(shí)間2～18個月（平均12個月)，痊愈65例，有效3例，無效1例。結(jié)論完善的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后嚴(yán)密的觀察、護(hù)理，是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。

直腸陰道隔懸吊術(shù) 直腸前突 護(hù)理

直腸前突，亦稱直腸前膨出（Rectocele.RC)，是因直腸下端前壁、直腸陰道隔以及直腸后壁薄弱，彈性減低，在排便壓力的作用下直腸前壁向陰道方向膨出，使排便力線發(fā)生改變的癥狀。實(shí)際是直腸前壁和陰道后壁疝，國外有的學(xué)者稱為陰道疝。直腸前突是造成出口梗阻性便秘的主要原因之一，在以頑固性便秘報(bào)告的病例中，直腸前突發(fā)病率占首位，約占30.6%～62.0%［1］。2009年以來，我院采用經(jīng)陰道直腸陰道隔懸吊術(shù)治療直腸前突型便秘69例，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 重度直腸前突69例，病人均為女性，66例有手輔助排便史。年齡26～70歲，平均62.5歲。病程2～23年，平均11.5年。其中合并直腸黏膜內(nèi)脫垂37例，合并骶直分離15例，合并會陰下降54例；伴有混合痔41例；伴有肛門外口狹窄11例；伴有子宮脫垂3例；伴有恥骨直腸肌肥厚、結(jié)腸慢傳輸1例。本組69例全部行直腸陰道隔懸吊術(shù)加擴(kuò)肛治療，同時(shí)進(jìn)行直腸黏膜內(nèi)脫垂消痔靈直腸黏膜下注射治療62例；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)12例，PPH手術(shù)10例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒會陰部，留置導(dǎo)尿，置入陰道窺器觀察陰道及宮頸，消毒陰道，用艾利斯鉗夾持子宮頸，顯露陰道后穹窿。用7號絲線將直腸陰道隔上端兩腳縫合懸吊在陰道左右側(cè)壁上，縫合宜深，但不可穿透直腸。牽拉兩縫合絲線，可見明顯陰道皺壁，用2-0可吸收線將陰道后壁直腸陰道隔斷裂處懸吊在子宮頸后壁或后穹窿處，自陰道黏膜層穿入，縫至直腸陰道隔，但不能穿透直腸，潛行到達(dá)陰道后穹窿或?qū)m頸后壁，穿出針，將兩線結(jié)之間用尖刀切開黏膜層，打結(jié)縫線，使線結(jié)埋入黏膜下層，懸吊5針。擴(kuò)肛治療，按照榮文舟擴(kuò)肛法［2］進(jìn)行擴(kuò)肛。處理合并癥及并發(fā)病，對混合痔者行外剝內(nèi)扎，直腸黏膜松弛脫垂者，行直腸黏膜下注射治療或PPH。

1.3 結(jié)果

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：排便困難癥狀消失，排糞造影正常；顯效：排便困難癥狀緩解，排糞造影正常；有效：臨床癥狀有所緩解，排糞造影改變明顯；無效：臨床癥狀無變化，排糞造影改變不明顯。

1.3.2 療效 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2～18個月（平均12個月)，痊愈65例，有效3例，因伴有會陰下降，子宮脫垂導(dǎo)致。無效1例，無效病人26歲，未生育，伴有恥骨直腸肌肥厚，進(jìn)一步檢查患有結(jié)腸慢傳輸。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者由于長時(shí)間排便不暢和擔(dān)心手術(shù)后效果、術(shù)后疼痛及排大便等，主要表現(xiàn)為精神緊張，疑問多，希望得到醫(yī)務(wù)人員的重視，護(hù)士應(yīng)幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境，并向患者介紹有關(guān)便秘的基本知識及患者所屬的病種，同時(shí)介紹術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。介紹同種病的治愈過程及治療中面臨的一些問題，如手術(shù)、飲食調(diào)理、首次大便的控制等。介紹此種患者手術(shù)成功的病例，讓療效好的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，使其獲得實(shí)例治療效果的信息，調(diào)整好心態(tài)進(jìn)行治療。

2.1.2 腸道及陰道準(zhǔn)備 患者于手術(shù)前2 d進(jìn)流質(zhì)飲食或無渣飲食，口服腸道瀉劑配合飲用大量清水以促進(jìn)排便，術(shù)日晨清潔灌腸，以清除潴留于直腸、乙狀結(jié)腸內(nèi)的糞便。將積存于其中的糞便及液體消除干凈，同時(shí)在擦拭過程中可將脫垂黏膜復(fù)位，有利于直腸內(nèi)容物排出。陰道準(zhǔn)備：術(shù)前3 d用0.5%碘伏和生理鹽水配置成1∶1的溶液做陰道沖洗，手術(shù)應(yīng)避開經(jīng)前、經(jīng)期，術(shù)前剃盡會陰部陰毛。

2.2 術(shù)后護(hù)理問題及措施

2.2.1 一般護(hù)理 腰硬聯(lián)合麻醉患者術(shù)后應(yīng)取平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管，觀察血壓，維持水電解質(zhì)平衡，防止術(shù)后水電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。在禁食的情況下，及時(shí)補(bǔ)足能量，滿足機(jī)體的需要。觀察有無惡心、嘔吐及下肢感覺情況，指導(dǎo)下肢、臀部早期活動，有鎮(zhèn)痛泵的患者指導(dǎo)其翻身以及適當(dāng)?shù)南麓不顒印?/p>

2.2.2 疼痛的護(hù)理 直腸陰道隔懸吊術(shù)同時(shí)給予混合痔外包內(nèi)扎以及PPH術(shù)者患者疼痛較為劇烈，給患者身心帶來極大的痛苦，也直接影響創(chuàng)面的愈合。麻醉作用消失后患者開始感到切口疼痛，術(shù)后24 h內(nèi)最為劇烈，難以忍受者可根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑以緩解疼痛。手術(shù)后4～5 d，患者對初次排大便時(shí)疼痛有恐懼心理，不敢解大便，害怕大便通過肛門創(chuàng)面或者腸道吻合處引起疼痛。護(hù)士應(yīng)及時(shí)告訴患者讓其自然放松，使肛門括約肌處于松弛狀態(tài)，改變肛直角，使大便順利排出，讓患者在有充分心理準(zhǔn)備下去排便，切勿用力排便及長時(shí)間蹲廁，以免出血。

2.2.3 會陰部護(hù)理 直腸陰道隔懸吊術(shù)后應(yīng)密切觀察陰道分泌物的顏色、量及性質(zhì)，術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3～4 d，留管期間靜脈補(bǔ)充足量的液體或多飲開水，保持會陰清潔干燥，拔管前1～2 d夾放導(dǎo)管，以訓(xùn)練膀胱排尿功能，并觀察記錄尿量、顏色、性質(zhì)。陰道內(nèi)油紗應(yīng)48 h后去除，可用20 ml針管接一次性導(dǎo)尿管抽吸0.5%碘伏和生理鹽水按1∶1配置的溶液沖洗會陰，每天2次，便后及時(shí)清洗會陰，預(yù)防傷口感染。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h內(nèi)禁飲食，然后進(jìn)流質(zhì)3 d，以米湯為主，可減少糞便的產(chǎn)生。此期間給予靜脈補(bǔ)充能量。3 d后以半流質(zhì)過渡到正常飲食，制定合理的飲食種類，建立良好的飲食習(xí)慣，保持飲食的營養(yǎng)，選擇清淡、高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，如瘦肉、青菜、魚蛋白等，以利于創(chuàng)口愈合，不吃煎炸、辛辣刺激食品。

2.2.5 大便習(xí)慣的養(yǎng)成 術(shù)后應(yīng)幫助患者建立正常的排便反射，患者大都在術(shù)后3～4 d首次排便。為預(yù)防便秘，術(shù)后第3天開始口服麻仁丸或者聚乙二醇10 g，保持每日排便1次，使患者的排便習(xí)慣得到良好的改善。同時(shí)囑患者盡量減少排大便時(shí)間及次數(shù)，每次解大便3～5 min為宜，每日排便次數(shù)不多于兩次。便后可行中藥熏洗，洗凈后要及時(shí)換藥，保持創(chuàng)面干燥。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

2.3.1 出血 若發(fā)現(xiàn)陰道口出血時(shí)應(yīng)與月經(jīng)血相鑒別，排除月經(jīng)血后，如術(shù)后3 h發(fā)生出血則為原發(fā)性出血，多由于術(shù)中止血不徹底，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，防止大出血。7 d后出血多為繼發(fā)性出血，為縫扎線過早滑脫所致，此時(shí)應(yīng)及時(shí)檢查出血部位給予紗布加壓止血。排大便帶少量血為大便刺激傷口所致，如患者術(shù)后有持續(xù)便意，排除紗布壓迫后，應(yīng)注意是否有出血的可能。本組有1例術(shù)后出血，再次內(nèi)窺鏡下縫扎止血好轉(zhuǎn)。

2.3.2 陰道感染 多為陰道內(nèi)線結(jié)反應(yīng)。陰道內(nèi)窺鏡下可見縫線周圍發(fā)紅、膿性分泌物，故術(shù)后應(yīng)用抗生素5 d，同時(shí)監(jiān)測體溫變化，及早發(fā)現(xiàn)感染征象，尤其術(shù)后7 d后更應(yīng)警惕，換藥時(shí)應(yīng)密切觀察與詢問患者陰道分泌物的顏色、量及性質(zhì)。本組有5例患者線結(jié)反應(yīng)明顯，經(jīng)過應(yīng)用抗生素以及陰道沖洗，縫線吸收后癥狀消失。

2.3.3 直腸陰道瘺 此為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多為懸吊直腸隔時(shí)掛線太深穿透直腸黏膜所導(dǎo)致。術(shù)后應(yīng)注意陰道排出物色、味、量，密切觀察有無發(fā)熱，會陰是否有下墜，陰道指診有無壓痛、飽滿隆起。本組無此并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

直腸前突多見于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，是引起女性出口梗阻性便秘的主要原因之一，造成直腸前突的主要因素有直腸陰道隔損傷、妊娠分娩、腹壓增加、組織變性、激素水平的改變以及先天性或遺傳缺陷等，均可能破壞或削弱RVS的支持功能，誘發(fā)直腸前突［3］。直腸前突患者最常見的癥狀是便秘，便秘引起的肛管高壓是在排便時(shí)使直腸向陰道膨出，導(dǎo)致直腸下段生理弧度改變，直腸前壁疝入陰道，促使直腸前突的發(fā)生，改變了直腸的順應(yīng)性，加重了便秘的發(fā)生。故直腸前突與便秘肛管高壓是互為因果、病情逐漸加重的一種惡性循環(huán)關(guān)系［4］。我科自2009年以來進(jìn)行經(jīng)陰道直腸陰道隔懸吊術(shù)，使斷裂的直腸陰道隔重新修復(fù)，從而恢復(fù)直腸正常解剖結(jié)構(gòu)、直腸容積、直腸順應(yīng)性和直腸功能，消除袋狀前突，增強(qiáng)直腸前突抵抗排便時(shí)水平分力的能力，降低排便時(shí)的肛管高壓，重建直腸壁的連續(xù)性。同時(shí)對直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，根據(jù)脫垂情況不同，分別采用PPH或黏膜下層注射硬化劑，通過對直腸黏膜的“拉緊展平”作用，通過周圍組織蛋白凝固及無菌致炎作用，使結(jié)締組織膠原纖維大量增生，松弛薄弱的直腸前壁黏膜與松弛下垂的陰道后壁肌層產(chǎn)生硬化粘連固定，使直腸容積及順應(yīng)性進(jìn)一步增強(qiáng)，排便時(shí)的肛管高壓進(jìn)一步下降。術(shù)后通過控制感染，調(diào)節(jié)飲食，密切觀察病情，解除了患者的臨床癥狀。為鞏固手術(shù)療效，術(shù)后必須給予正確的指導(dǎo)，恢復(fù)期應(yīng)讓患者生活有規(guī)律，加強(qiáng)肛門及盆底肌肉的運(yùn)動，少吃辛辣刺激飲食，按時(shí)起居，勞逸結(jié)合，勿久站、久坐、久蹲，避免用力排便。所有患者術(shù)后隨訪效果滿意。

［1］黃乃健.中國肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科技出版社，1996：998.

［2］榮文舟.肛腸病手術(shù)技巧［M］.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2007：1-15.

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Rectovaginal septum suspension surgery Rectocele Nursing

王奐生（1978－)，女，本科，主管護(hù)師 ，護(hù)士長，從事肛腸外科護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975（2011)21-1961-03

2011-05-31)