蘇小桃，李平元，歐 軍，盧政好

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421002）

脊髓損傷多繼發(fā)于脊柱損傷，如脊柱骨折脫位，其中為后伸多見(jiàn)，成年無(wú)放射影像骨折脫位脊髓損傷（SCIWORA）[3]多見(jiàn)，但也有部分脊髓損傷不伴骨折脫位，稱為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，即在X線平片檢查未見(jiàn)骨折和脫位，但卻有明顯臨床癥狀的脊髓損傷，故亦稱為無(wú)放射影像學(xué)異常性頸脊髓損傷。頸椎外傷導(dǎo)致四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，但X線檢查并無(wú)頸椎骨折脫位，臨床工作中較易漏診、誤診、誤治、錯(cuò)治，延誤治療時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。退行性或發(fā)育性頸椎管狹窄是這類損傷的發(fā)病基礎(chǔ)，治療上目前主張?jiān)缙谑中g(shù)減壓[2]。我們深入認(rèn)識(shí)到該類損傷的早期診斷和選擇適當(dāng)手術(shù)方式至關(guān)重要，2004-2006年我院收治無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者26例，分別采取不同手術(shù)方式，療效滿意，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-2006年我院共收治外傷性無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者26例，男性20例，女性6例，年齡32～60歲，平均45歲。19例有明確過(guò)伸損傷史，5例為屈曲暴力損傷，2例受傷機(jī)制不明確。患者均存在不同程度的脊髓損傷。傷時(shí)日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分0～10分，平均4分。所有患者入院予以頸椎保護(hù)、甘露醇脫水、地塞米松靜滴。選擇手術(shù)時(shí)間在傷后1～5 d，平均3 d。

1.2 影像學(xué)檢查 頸椎正側(cè)位X線片均未見(jiàn)明顯骨折脫位；主要表現(xiàn)為退行性改變，傷后(過(guò)伸、過(guò)屈位)表現(xiàn)不穩(wěn)；CT檢查：頸椎間盤突出，2例伴有頸椎退行性改變；11例有椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚、勾椎關(guān)節(jié)增生，局限性后縱韌帶骨化3例，椎管狹窄10例。MRI檢查示：脊髓受壓變形，其中單一節(jié)段單純椎間盤突出2例，21例為多節(jié)段椎間盤突出或骨贅形成，3例為后縱韌帶骨化。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)治療術(shù)式選擇 (1)對(duì)短節(jié)段脊髓信號(hào)改變者選擇前路神經(jīng)組織減壓。(2)對(duì)長(zhǎng)節(jié)段脊髓信號(hào)改變?yōu)?三節(jié)段以上)選擇后路神經(jīng)組織減壓。(3)對(duì)椎管狹窄嚴(yán)重者無(wú)論脊髓損傷節(jié)段長(zhǎng)短皆行后路手術(shù)。(4)對(duì)前后均存在脊髓信號(hào)改變行單一前或后路難達(dá)減壓目的的可行前后路聯(lián)合神經(jīng)組織減壓。

1.3.2 前路減壓脊柱穩(wěn)定性重建(Ⅰ組)全麻插管，頭頸稍過(guò)伸；頸前正中偏右橫切口，解剖各層組織，至椎體前方，切除病變椎間盤，椎體后緣骨贅形成并相鄰椎間盤突出行相鄰椎間盤切除加椎體次全切除，取自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，前路帶鎖鈦板內(nèi)固定，本組8例，2例合并后縱韌帶骨化癥(POLL)行漂浮法治療。

1.3.3 后路神經(jīng)組織減壓(Ⅱ組)全麻插管，俯臥位，取頸后正中直切口，顯露頸椎附件，行單開(kāi)門微型鈦釘鈦板頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)或(雙開(kāi)門)棘突縱割式頸椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)。本組10例，其中單開(kāi)門8例，雙開(kāi)門2例。

1.3.4 后路神經(jīng)組織減壓脊柱穩(wěn)定性重建(Ⅲ組)全麻插管，俯臥位。取頸后正中直切口，顯露頸椎附件。行全椎板切除，頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定輔以側(cè)塊間植骨融合。本組5例，其中合并后突畸形2例，合并不穩(wěn)3例。

1.3.5 前后路聯(lián)合神經(jīng)組織減壓脊柱穩(wěn)定性重建(Ⅳ組)全麻插管，頭頸稍過(guò)伸；頸前正中偏右橫切口，解剖各層組織，至椎體前方，切除前方致壓物，取自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，前路帶鎖鈦板內(nèi)固定。然后取俯臥位，頸后正中直切口，顯露頸椎附件，行全椎板切除，頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定輔以側(cè)塊間植骨融合。本組3例。

2 結(jié)果

采用日本骨科學(xué)會(huì)頸脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA，17分)作為療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，治療后隨訪JOA評(píng)分，比較術(shù)前及治療后JOA評(píng)分的增加幅度，評(píng)價(jià)治療效果，隨訪率為100%。結(jié)果顯示，治療后所有病例JOA評(píng)分均增加。隨訪手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分，其評(píng)分增加幅度分別為4.856分、6.875分、8.05分，且均未見(jiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1～3年，手術(shù)患者隨診影像學(xué)檢查示減壓充分，未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。對(duì)開(kāi)門手術(shù)無(wú)再關(guān)門現(xiàn)象，頸椎穩(wěn)定性良好，植骨半年以上，植骨融合率達(dá)100%。

3 討論

3.1 骨折脫位型頸脊髓損傷的治療方法 目前意見(jiàn)尚不完全統(tǒng)一，本病過(guò)去多主張保守治療[5]，對(duì)無(wú)骨折脫位的脊髓損傷應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為對(duì)脊髓損傷臨床表現(xiàn)輕，MRI顯示脊髓信號(hào)改變無(wú)明顯致壓物或節(jié)段不穩(wěn)定患者可予以保守治療，多以頸椎牽引、脫水、使用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療為主。隨著對(duì)該類損傷的深入認(rèn)識(shí)，檢測(cè)手段的更新，手術(shù)技能的提高，我們主張手術(shù)治療，其中手術(shù)以減壓為主，合并頸椎節(jié)段不穩(wěn)定或后突畸形則輔以脊柱穩(wěn)定性重建，術(shù)式選擇至關(guān)重要。手術(shù)治療后，我們隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)式選擇得當(dāng)，能減少血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；選擇不當(dāng)達(dá)不到減壓效果，甚至加重?fù)p傷。

我們認(rèn)為手術(shù)方式的選擇原則是：(1)對(duì)短節(jié)段脊髓信號(hào)改變者選擇前路神經(jīng)組織減壓輔以前路植骨帶鎖鈦板固定；(2)對(duì)長(zhǎng)節(jié)段脊髓信號(hào)改變?yōu)槿?jié)段以上或椎管狹窄嚴(yán)重者，無(wú)論脊髓損傷節(jié)段長(zhǎng)短均選擇后路神經(jīng)組織減壓(單開(kāi)門或雙開(kāi)門)，其中合并頸椎節(jié)段不穩(wěn)定或后凸畸形者輔以后路釘棒系統(tǒng)固定植骨融合；(3)對(duì)前后均存在脊髓信號(hào)改變行單一前或后路難達(dá)減壓目的的可行前后路聯(lián)合神經(jīng)組織減壓輔以脊柱穩(wěn)定性重建。有些學(xué)者后入路傾向于用側(cè)塊螺釘固定，但該術(shù)式行長(zhǎng)節(jié)斷固定對(duì)頸椎功能活動(dòng)影響較大。我們后入路手術(shù)主張采用“單開(kāi)門”微型鈦釘鈦板椎管擴(kuò)大成形術(shù)或“雙開(kāi)門”棘突縱割式頸椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)，“雙開(kāi)門”術(shù)式手術(shù)大、創(chuàng)傷大、發(fā)生脊髓損傷的機(jī)率較大，另外操作過(guò)程中骨量的丟失也是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題[4]；“單開(kāi)門”術(shù)式簡(jiǎn)單、安全、減壓徹底、固定相對(duì)牢靠，對(duì)頸椎穩(wěn)定性影響較小，功能活動(dòng)無(wú)明顯影響，臨床療效滿意。

3.2 骨折脫位型頸脊髓損傷手術(shù)指征及時(shí)機(jī) 脊髓損傷病理過(guò)程早期為創(chuàng)傷直接改變，脊髓組織破碎、損傷，出血、水腫、血液循環(huán)障礙將繼續(xù)加重[1]。早期采取手術(shù)減壓，可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血液循環(huán)，避免和減輕脊髓的繼發(fā)損害，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。應(yīng)綜合考慮頸脊髓損傷的癥狀有無(wú)改善，頸椎的原發(fā)病、MRI或CT所顯示的頸脊髓損傷病理狀況，選擇合適的手術(shù)治療方案，可促進(jìn)頸椎穩(wěn)定性的恢復(fù)，提高植骨融合百分率，減少首次手術(shù)治療失敗率及再次手術(shù)的發(fā)生率。

手術(shù)適應(yīng)證為：(1)頸脊髓單純水腫或頸脊髓挫傷伴有明顯的頸脊髓硬膜囊變形；(2)硬膜外出血壓迫硬膜囊變形；(3)韌帶損傷伴頸椎不穩(wěn)定；(4)頸椎管狹窄并發(fā)頸椎退行性改變或椎間盤突出造成壓迫頸脊髓；(5)頸椎先天性畸形造成的脊髓損傷。

治療中手術(shù)時(shí)機(jī)掌握得當(dāng)可以提高脊髓功能的恢復(fù)率，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)就有可能使本來(lái)有可能恢復(fù)或改善的部分脊髓損傷得不到恢復(fù)。大量的臨床及實(shí)驗(yàn)性研究表明，在脊髓實(shí)質(zhì)及其血管已出現(xiàn)壓迫與損傷時(shí)，患者出現(xiàn)癥狀，影像學(xué)X線、CT及MRI發(fā)現(xiàn)致壓物存在或關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，決定手術(shù)后則減壓性手術(shù)愈早實(shí)施愈好，主要是椎管減壓。充分徹底減壓，通過(guò)擴(kuò)大椎管解除對(duì)脊髓的壓迫，改善脊髓血液循環(huán)，有利于脊髓水腫消退，有利于脊髓代謝及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的傳遞，最終有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。應(yīng)盡快手術(shù)進(jìn)行減壓，以期獲得最大程度的脊髓功能恢復(fù)，手術(shù)時(shí)間最好是在傷后1～7 d。因?yàn)闀r(shí)間太長(zhǎng)，脊髓的繼發(fā)性病變將不可恢復(fù)，影響手術(shù)效果。選擇適當(dāng)術(shù)式能有效地降低脊髓損害，使脊柱脊髓功能獲得最大程度的恢復(fù)、降低傷殘率或降低傷殘程度。我們后入路推薦“單開(kāi)門”微型鈦釘鈦板椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

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