孫建輝

股骨遠(yuǎn)端骨折多為高能量損傷，由于股骨遠(yuǎn)端解剖復(fù)雜，松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，皮質(zhì)薄，髓腔寬，骨折遠(yuǎn)端可固定范圍有限，目前還沒(méi)有一種方法能夠完全治療這類骨折存在的所有問(wèn)題。為探討全長(zhǎng)交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的可行性及臨床價(jià)值，我院自2002年1月至2007年3月，應(yīng)用全長(zhǎng)交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折22例，術(shù)后早期傷肢功能鍛煉，獲得良好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組22例，男16例，女6例;年齡17～45歲，平均年齡24．5歲;致傷因素，交通事故14例，摔傷6例，砸傷2例;骨折類型:螺旋骨折12例，斜型骨6例，橫型骨折3例，粉碎骨折1例，手術(shù)時(shí)間為傷后4 h～6 d。

1．2 治療方法

1．2．1 術(shù)前計(jì)劃:交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床效果大部分取決于術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)計(jì)劃，術(shù)前X線一定要保證質(zhì)量，要健側(cè)股骨全長(zhǎng)X線片，術(shù)前測(cè)量股骨和準(zhǔn)備髓內(nèi)釘?shù)睦硐腴L(zhǎng)度是必要的，臨床測(cè)量鎖釘長(zhǎng)度，從大粗隆頂點(diǎn)到髕骨上緣的長(zhǎng)度加2～3 cm，另外可以根據(jù)X線片比例尺測(cè)量長(zhǎng)度。健側(cè)股骨長(zhǎng)度對(duì)術(shù)中矯正肢體長(zhǎng)度提供有用的標(biāo)記，X線測(cè)量已知長(zhǎng)度髓內(nèi)釘放置于健側(cè)大腿投照X線，更為精確。

1．2．2 手術(shù)方法:常用連續(xù)硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。手術(shù)在C臂監(jiān)視或術(shù)中X線攝片定位下進(jìn)行，遠(yuǎn)端釘頭距關(guān)節(jié)的距離控制在1．5～2 cm，勿進(jìn)入膝關(guān)節(jié)。釘?shù)闹萌敕椒ò闯Ｒ?guī)交鎖髓內(nèi)釘順行法進(jìn)行操作，骨折處局部切開(kāi)復(fù)位，依據(jù)骨折類型，輔助以鋼絲，絲線或可吸收線等捆扎固定，有大塊骨缺損或粉碎嚴(yán)重的，取自體髂骨移植。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后第2天即開(kāi)始鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和股四頭肌功能鍛煉，主、被動(dòng)鍛煉相結(jié)合，循序漸進(jìn)，早期可依據(jù)患者對(duì)疼痛的耐受情況，適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物，有利于患者配合并堅(jiān)持鍛煉，本組所有病例術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°以上，1個(gè)月后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到成接近于正常。

2 結(jié)果

本組22例全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均15個(gè)月。骨折均一期愈合，平均骨折愈合時(shí)間為6．4個(gè)月，所有病例均未出現(xiàn)感染，下肢深靜脈血栓形成，股四頭肌粘連、攣縮、膝關(guān)節(jié)僵硬，髓內(nèi)釘均無(wú)斷裂，無(wú)鎖釘退出。

3 討論

3．1 股骨遠(yuǎn)端一般指股骨下1/3，在文獻(xiàn)中這個(gè)區(qū)域定義范圍很廣。股骨的負(fù)重軸與垂直線有3°，解剖軸與垂直軸有7°(平均9°)的外翻角。正常膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軸平行于地面，解剖軸與膝關(guān)節(jié)軸在外側(cè)成81°角。在進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端手術(shù)時(shí)，每一患者都要與健側(cè)比較，以保證股骨有正確的外翻角，并保持膝關(guān)節(jié)軸平行于地面。股骨遠(yuǎn)端骨折外翻畸形的原因可能與髁脛束緊張引起骨折短縮、外翻愈合有關(guān)，另外技術(shù)原因也是一方面，如大腿支持不夠，致術(shù)中復(fù)位不全，產(chǎn)生外翻畸形，若在術(shù)中外展患肢，使髁脛束松馳，可以減少外翻的發(fā)生。因此，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法是否恰當(dāng)，對(duì)患者的骨折愈合，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，有著十分重要的作用。

3．2 股骨遠(yuǎn)端骨折常存在嚴(yán)重的軟組織損傷，骨折粉碎、骨折延伸到膝關(guān)節(jié)和股四頭肌伸膝裝置，在治療上即要達(dá)到骨折的解剖復(fù)位，又要保留膝關(guān)節(jié)功能，固定，手術(shù)可能比較困難，目前臨床上內(nèi)固定種類大體可分為偏心型固定和中心型固定兩大類。以交鎖釘髓內(nèi)釘為代表的中心型固定方法治療負(fù)重骨的骨折時(shí)，明顯優(yōu)于鋼板的偏心型固定方法，交鎖釘?shù)乃鑳?nèi)中心型固定，更接近于下肢力線，能有效控制骨折部位的軸向力線，骨折兩端分別用2枚鎖釘固定，可有效防止骨折端的旋轉(zhuǎn)，重疊成分離移位，符合股骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，因此被稱為生物性內(nèi)固定技術(shù)［1］。另一方面，髓內(nèi)釘固定，軟組織剝離少，不破壞骨折端附近的血運(yùn)，骨膜血運(yùn)破壞少，降低了手術(shù)的感染率，擴(kuò)髓的骨碎屑沉積在骨折部位，相當(dāng)于自體植骨，可以促進(jìn)骨折愈合。再一方面，髓內(nèi)釘取出后，再骨折的可能性小，而鋼板、螺釘取出后，由于螺釘孔眼的存在，常有再骨折的可能，交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、固定堅(jiān)強(qiáng)，不破壞局部血運(yùn)，提高了骨折愈合率，降低感染，而且它是均分負(fù)荷型而不是遮擋負(fù)荷型內(nèi)固定，生物力學(xué)性能具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3．3 股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定多種多樣，各具優(yōu)勢(shì)，也各有不足。目前許多地方采用逆行股骨髁上髓內(nèi)釘治療，股骨髁上髓內(nèi)釘，以適應(yīng)股骨髁上的形狀，其頂端向前成角8°，符合股骨髁部生物力學(xué)的要求［2］，穩(wěn)定性高，固定牢固。但也存在一些潛在不足，關(guān)節(jié)內(nèi)入口，可引起膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬、髕股關(guān)節(jié)退變和滑膜金屬反應(yīng)，如骨折感染導(dǎo)致化膿性關(guān)節(jié)炎，其處理和髓內(nèi)釘?shù)娜〕龆际且粋€(gè)棘手的問(wèn)題。另外，釘?shù)倪h(yuǎn)端大多數(shù)都在股骨中段或近端，可產(chǎn)生梯度并導(dǎo)致股骨骨折。再者，逆行穿釘時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)開(kāi)口，骨碎屑?xì)埩絷P(guān)節(jié)腔內(nèi)，引起關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，增加膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及引起功能障礙。彭興平等［3］報(bào)道于關(guān)節(jié)鏡下操作同時(shí)將關(guān)節(jié)腔的積血、骨碎屑等沖洗吸出，避免引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但因關(guān)節(jié)鏡價(jià)格昂貴，不宜在基層醫(yī)院推廣。

3．4 全長(zhǎng)交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折，也存在一定不足，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折，特別是髁部骨折，或遠(yuǎn)端骨折低位時(shí)，用順行穿釘法遠(yuǎn)端固定不夠可靠，遠(yuǎn)端置釘困難，有時(shí)為獲得遠(yuǎn)端能鎖定2枚螺釘，而將髓內(nèi)釘針末端鋸短1～1．5 cm［4］，勢(shì)必增加術(shù)前或術(shù)中的工作量。

對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折，精細(xì)的處理軟組織，恢復(fù)伸膝裝置，配合早期活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，均會(huì)明顯改善治療效果，獲得優(yōu)良的膝關(guān)節(jié)功能。

1 司楓，李昊，姜濤．等．髕韌帶小切口逆行交鎖釘治療股骨下段骨折．實(shí)用骨科雜志，2007，13:293．

2 羅先正，邱貴興主編．髓內(nèi)釘內(nèi)固定．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998．112．

3 彭興平，徐立新，吉明，等．關(guān)節(jié)鏡下逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端A型骨折32例．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22:503．

4 田偉主編．積水潭實(shí)用骨科學(xué)．第1版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2008．468．