張翠珍

孕婦，23歲，已婚，主因孕足月第1胎腹痛2 h未見紅，無陰道流液而入院。平素月經規(guī)則，4～5/28～30 d，末次月經2009年5月13日，預產期2010年2月20日，停經 40+d出現擇食、惡心、嘔吐等早孕反應，孕早期無不規(guī)則陰道出血及腹痛;孕4+個月始覺胎動至今;孕晚期無頭痛、頭暈、視物不清等癥狀。既往體健，無藥物過敏史。入院查體:T 37℃、P 90次/min、R 22 次/min、BP 120/800 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心肺檢查無異常，腹隆如孕足月大小;產科情況:宮高 35 cm，腹圍101 cm，胎位LSA，胎心146次/min，宮縮每4～5分鐘宮縮30 s;PV:未產型外陰，陰道暢，宮頸軟，宮口開大2 cm，先露臀，位置S-3，骨盆外測量23-25-21-8.0 cm。B超示:胎兒臍繞頸3圈，雙頂徑9.4 cm。血液分析、凝血功能、尿液檢查等均正常。初步診斷:(1)宮內孕37+6周第一胎LSA臨產。(2)臀位。(3)胎兒臍繞頸3圈。向家屬交待病情，家屬表示理解，要求剖宮產術結束妊娠。術前準備完畢，查宮縮每3～4分鐘宮縮30～40 s，宮口開大3 cm，測胎心142次/min，在局麻+強化麻醉下行子宮下段剖宮產術。術中見:子宮增大如孕足月大小，下段形成可，先露臀，固定，取子宮下段橫切口約10 cm，破水，羊水清，量400 ml，以臀牽引助娩一女嬰，新生兒外觀無畸形，臍繞頸4圈，阿氏評分9分—10分—10分，體重3300 g，宮壁注射縮宮素20 U，胎盤胎膜自娩完整，將子宮托出腹腔，見左側輸卵管卵巢位于(左側)子宮峽部，近宮頸內口水平處，與其相接處可見一實性肌肉組織，4 cm×5 cm×4 cm，卵巢發(fā)育正常，輸卵管可見;右側輸卵管卵巢發(fā)育正常(殘角子宮)。胎兒及胎盤位于右側宮腔內，宮縮欠佳，持續(xù)出血，急按摩壓迫子宮，縮宮素20 U局部注射，米索前列醇200 μg入肛，無明顯好轉，又給予縮宮素20 U入壺，10 U子宮下段注射，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml，米索前列腺醇200入肛(其間持續(xù)按壓、溫鹽水濕敷子宮)，仍持續(xù)出血，子宮軟袋狀，宮壁薄，尤其是胎盤附著部位;又給予酚磺乙胺、氨甲苯酸、維生素C加10%葡萄糖靜脈滴注，立止血2 kU入壺，效果不佳，行子宮動脈上行支結扎后仍出血不止，再行B-lynch縫合，子宮仍不收縮，且仍可見新鮮血液流出。此時患者出血量達2600 ml，心率140 ～150 次/min，血壓90/60 mm Hg，休克指數大于1.50;明顯貧血貌，面色、口唇蒼白，四肢末端無血色。向家屬交待病情，因子宮發(fā)育異常，收縮乏力致產后大出血，建議行子宮次全切除術，以挽救產婦生命。家屬表示理解并簽字，即行子宮次全切除術。手術順利，術中總出血量 2800 ml，總輸入量4500 ml，包括去白紅細胞5 U，尿量400 ml。術后給予抗感染、止血、補液、抗貧血等治療，5 d拆線，痊愈出院。病理回報:殘角子宮。

討論 (1)殘角子宮屬于子宮發(fā)育異常的的一種，為胚胎時期一側副中腎管發(fā)育正常，而另一側發(fā)育不全形成的;可同時伴有該側泌尿道發(fā)育畸形。多數殘角子宮與對側正常宮腔不相通，僅有纖維帶相連。偶亦有兩者間有狹窄通道相通者。檢查時易誤診為卵巢腫瘤或子宮肌瘤［1］。本病例標本:左側輸卵管殘端與正常宮腔不通，殘角子宮為實性，4 cm×4 cm×5 cm，無功能。右側宮腔內膜正常，宮底部薄、軟，胎盤附著部位為紫紅色，少部分肌纖維斷裂，右側輸卵管殘端與右側宮腔相通，診斷明確。(2)產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居導致我國孕婦死亡原因的首位。其發(fā)病率占分娩總數的2% ～3%［1］。而引起產后出血的首要原因是宮縮乏力占70% ～80%［2］。宮縮乏力的原因一般有:①產婦精神過度緊張，鎮(zhèn)靜藥過多，麻醉過深，產程過長;②子宮過度膨脹(羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等);③妊娠合并子宮肌瘤或子宮肌瘤剔除術后;④子宮肌肉發(fā)育不全(子宮畸形)等。本病例子宮發(fā)育不良、宮壁過度伸長(部分肌纖維斷裂)、子宮收縮乏力、宮壁血竇不能正常關閉而致產后大出血。(3)本病例符合難治性產后大出血的診斷標準:①經陰道或經腹腔按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查修復軟產道裂傷和胎盤處理，剖宮產術中溫鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效;②出血速度快，胎兒娩出后1 h內出血量超過1500 ml;(3)出血已導致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合(1)、(2)或(1)、(3)均可診斷［3］。

由于宮縮乏力產后大出血導致產婦出現休克表現，原則上迅速加強宮縮以止血，同時輸血、糾正休克、擴充血容量并抗感染，經結扎子宮動脈或(和)B-lynch縫扎等一系列保守治療無效，出血無明顯減少者，可考慮行子宮次全切除術或全子宮切除術。正確測量出血量，快速止血，建立靜脈通道，補充血容量，對預防不可逆的器質性損害(如席漢氏綜合征等)，保證產婦的生命安全是至關重要的。產后失血性休克，是產后出血的發(fā)展階段，早期發(fā)現、及時搶救是治療成功的關鍵。熟練掌握產科手術規(guī)程，準確診斷和處理產科并發(fā)癥;具備一定的應急能力和心理承受能力;加強產科管理，提高全科醫(yī)務人員的整體素質和協作精神;嚴密觀察產程進展，輕重緩急，以快速做出正確的治療。

參加搶救的醫(yī)務人員必須謹慎言行，主動爭取家屬理解及配合，同時積極向家屬宣傳與本病有關的醫(yī)學知識;對患者病情變化、搶救過程、治療效果及預后做出恰當合理的解釋，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛，創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關系。

1 樂杰等主編.婦產科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.367，224.

2 Mazhar SB，Yasmin S，Gulzar S.Management of massive postpartumhemorhage by B-Lynch brace J.J Eoll physician Surgpak，2003，13:51.

3 黃瑾，顧美皎，方玲，等.難治性產后出血干預性治療方法的對比研究.中國實用婦科與產科雜志，2004，20:345.