王冬梅 宋艷蘋

隨著大家對二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)，瓣環(huán)與左室壁之間在解剖結(jié)構(gòu)和生理上相互關(guān)系的進一步認識，部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換手術(shù)方式得到廣泛應用，其臨床療效較完全切除瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)為優(yōu)。2005年12月至2010年12月我科應用此法共完成手術(shù)患者52例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組52例，男17例，女35例;年齡17～73歲，平均年齡40．2歲。單純二尖瓣置換術(shù)32例，二尖瓣置換合并三尖瓣成形8例，合并主動脈瓣置換及三尖瓣成形3例。術(shù)前NYHA心功能分級Ⅱ級33例，Ⅲ級17例，Ⅳ級2例。

1．2 手術(shù)方法 (1)全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu):經(jīng)右房—房間隔入路顯露二尖瓣，在前瓣環(huán)中部距瓣環(huán)3～4 mm切開瓣膜，向兩側(cè)切開至前后交界處，固定翻起的前瓣于后瓣環(huán)。選用適當大小人工機械瓣膜，以2～0 Prolene線連續(xù)縫合，二尖瓣置換手術(shù)完成。(2)部分保留二尖瓣結(jié)構(gòu):經(jīng)右房—房間隔途徑顯露二尖瓣，于前瓣環(huán)中部距瓣環(huán)3～4 mm切開瓣膜，向兩側(cè)延伸切開至前后交界處。將前瓣瓣膜及瓣下腱索切除，把后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)完全保留，以2～0 Prolene線連續(xù)縫合，完成二尖瓣置換。

2 結(jié)果

術(shù)后50例病情穩(wěn)定，心功能恢復較快，順利出院。7例發(fā)生低心排綜合征，9例發(fā)生心律紊亂，二次止血2例，死亡2例，1例因術(shù)后多臟器功能衰竭死亡，1例發(fā)生瓣周漏死于感染性心內(nèi)膜炎，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后遠期并發(fā)癥。

3 護理

3．1 心理護理 由于心臟瓣膜病變患者病程長，手術(shù)危險性相對較大，住院費用高，患者的圍手術(shù)期心理負擔重，健康需求多，例如疾病相關(guān)知識、治療效果、人工瓣膜質(zhì)量性能、手術(shù)后及監(jiān)護期間應對、配合和心理調(diào)整等［1］。因此，我們根據(jù)不同患者的心理狀況給予相應的耐心、細致地心理護理:(1)術(shù)前做好詳實的健康宣教，向患者介紹手術(shù)方法、治療效果等。(2)耐心解答患者提出的問題。(3)如有必要，邀請已接受手術(shù)的患者現(xiàn)身說教，這樣一來可以幫助患者身心放松，以良好心態(tài)接受手術(shù)。

3．2 心血管功能的監(jiān)護 心臟瓣膜病變時，由于心肌和瓣膜功能都受到損害，導致左心室收縮力下降，心功能差。由于體外循環(huán)低體溫、血容量不足、手術(shù)應激等因素的影響，因此術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)早期兩大并發(fā)癥低心排出量綜合征和惡性心律失常(尤其是電解質(zhì)紊亂引起的心律失常)是部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)后防治的重點［2］。本組術(shù)后患者均回心臟外科ICU進行嚴密的心血管功能監(jiān)護。

3．2．1 心電監(jiān)護:術(shù)后48 h內(nèi)連續(xù)進行心電監(jiān)護，術(shù)后即刻做全導心電圖1次。術(shù)前很多患者有長期房顫病史，術(shù)后多數(shù)仍為房顫心律，患者出現(xiàn)焦慮、感覺不適、心排量降低、心肌耗氧量相應增加。此類患者出現(xiàn)上述情況后，我們首先在維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、補充容量、改善缺氧的基礎上，間斷靜脈注射西地蘭或可達龍減慢心率，控制心率在90～120次/min。維持血清鉀濃度在4．0～5．0 mmol/L，以防止嚴重室性心律失常的發(fā)生。

3．2．2 血管活性藥物應用:嚴重低心排是部分或全部保留二尖瓣結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)患者最常見的并發(fā)癥和病死原因之一。術(shù)后合理恰當應用血管活性藥物，是預防和治療低心排發(fā)生的關(guān)鍵。正性肌力藥物的應用，如腎上腺素、多巴胺或多巴胺與多巴酚酊胺聯(lián)用，以恒速泵靜脈持續(xù)輸注，泵入硝酸甘油或硝普鈉以擴張血管減輕心臟負荷，加強心臟收縮力，增加心排出量。為確保每一種血管活性藥物藥效的正常發(fā)揮，我們注意:①分開固定每種血管活性藥物的使用通道，分別注明藥物名稱、劑量和配方，以便核對;②血管活性藥物均經(jīng)深靜脈置管輸入，這樣可防止液體外滲性損害;③藥物輸入速度由微量泵控制，確保劑量精確。

3．3 呼吸系統(tǒng)的觀察與護理 心臟瓣膜病患者術(shù)前大多存在心功能不全，肺靜脈血回流受阻致使肺瘀血，術(shù)后發(fā)生呼吸功能不全可能性很大。因此，術(shù)后常規(guī)應用呼吸機輔助呼吸減少呼吸肌做功及全身耗氧量，從而減輕心臟負擔［3］。呼吸機使用期間，做好呼吸道的加溫與濕化，每間隔2 h對肺部痰液情況評估，發(fā)現(xiàn)有痰及時吸出。吸痰前用生理鹽水濕化后呼吸球囊接純氧膨肺3～5次，膨肺可增加氧儲備，改善缺氧，促進肺復張，預防肺不張。拔除氣管插管后，定時給予愛全樂霧化吸入及胸部物理治療，鼓勵患者自行咳嗽排痰，對咳痰無力患者可通過按壓氣管協(xié)助排痰，必須要時經(jīng)鼻導管吸痰。

3．4 術(shù)后抗凝護理 生物瓣手術(shù)后應抗凝治療半年，機械瓣膜應持續(xù)終身抗凝。一般在術(shù)后拔除氣管插管后給予華法令抗凝治療。首劑4．5～6 mg隨后根據(jù)INR值調(diào)整華法令用量，控制INR比值在1．8～2．2為宜。服用華法令應注意觀察口腔黏膜、鼻腔、牙齦及皮下出血，大便隱血及血尿，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動，如出現(xiàn)異常情況應及時按醫(yī)囑減量或停藥。

3．5 基礎護理 鋪氣墊床，每2小時給患者翻身一次，檢查按摩受壓骨隆突部位，保持床鋪平整、干燥，經(jīng)常被動或鼓勵患者活動四肢，預防靜脈血栓形成。拔除氣管插管后協(xié)助患者定時翻身、坐起，同時給予拍背，此外加強口腔護理，做好會陰擦洗，防止并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)應用胸骨固定帶，可以固定胸骨，減輕切口疼痛、預防切口裂開等作用。同時加強營養(yǎng)支持，以增強機體抵抗力，促進切口愈合［4］。

1 姚水芳，轟海英，李巖．休外循環(huán)心臟術(shù)后精神障礙的原因分析及護理29 例．中國實用護理雜志，2004，20:53，60．

2 駱福秀，劉邕波，鄧盛，等．重癥心臟瓣膜病患者的術(shù)后護理．護士進修雜志，2009，24:1859-1860．

3 張偉英，顧暉，樊美珍．心臟瓣膜和冠狀動脈聯(lián)合病變同期外科治療的術(shù)后護理．中華護理雜志，2002，37:585-587．

4 馬增山，鮑繼森，李守先，等．心臟瓣膜病手術(shù)患者的營養(yǎng)評價．中國循環(huán)雜志，2000，15:364-366．