言克莉 李金花 張嘉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科20區(qū),江蘇南京 210029)

超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC在血小板極度低下患者中的應(yīng)用

言克莉 李金花 張嘉

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科20區(qū),江蘇南京 210029)

超聲引導(dǎo) PICC 血小板減少 護(hù)理

血小板低下的患者在實(shí)施有創(chuàng)治療時(shí)容易造成出血,特別是血小板減少＜20×109/L可引起自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止,其病情危重,建立一條有效的靜脈通道尤為重要。筆者于2010年2～12月為3例血小板極度低下的患者在超聲引導(dǎo)下結(jié)合微插管鞘技術(shù)成功置入PICC,未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、血腫等并發(fā)癥,現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者3例,男性1例,女性2例。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤1例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌1例,嗜血細(xì)胞綜合征合并EB病毒感染1例,3例患者均因血小板極度低下,外周靜脈條件差無(wú)法從外周靜脈輸液,遵醫(yī)囑超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)成功置入PICC。

1.2 材料 美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Site-Rite 5TM血管超聲儀、塞丁格穿刺套件、增強(qiáng)型三向瓣膜4Fr PICC導(dǎo)管。PICC置管專用穿刺包,皮尺,標(biāo)記用甲紫,無(wú)菌腔鏡檢查套,無(wú)菌碘伏棉球。

1.3 操作方法

1.3.1 評(píng)估靜脈 用超聲儀探頭在患者肘窩以上部位探查靶靜脈,用甲紫定位,并以此點(diǎn)為起點(diǎn)依次向上每隔1 cm探測(cè)定位1點(diǎn),共3點(diǎn),連接3點(diǎn)成一直線,以便了解靶靜脈走向。

1.3.2 測(cè)量PICC置入長(zhǎng)度 從穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再到第二肋間的距離。

1.3.3 消毒穿刺部位 充分暴露術(shù)側(cè)上肢,酒精、碘伏各消毒穿刺部位3次,無(wú)菌單最大程度地遮蓋患者。助手在超聲探頭上涂以藕合劑,協(xié)助穿刺者將探頭和導(dǎo)線放入無(wú)菌腔鏡檢查套內(nèi),探頭端用無(wú)菌橡皮筋固定。

1.3.4 穿刺靶靜脈 助手在穿刺點(diǎn)上方系止血帶。術(shù)者左手持無(wú)菌探頭,用1個(gè)無(wú)菌碘伏棉球上的碘伏液體作為耦合劑,鎖定靶靜脈橫截面,右手持21G穿刺針從探頭中點(diǎn)向下刺入皮膚,同時(shí)注視超聲屏幕,穿刺針?biāo)俣葢?yīng)緩慢推進(jìn)。當(dāng)屏幕顯示血管塌陷、針尖刺入靜脈且穿刺針末端回血持續(xù)不斷滴出后左手將探頭放下。

1.3.5 送導(dǎo)絲 放低穿刺針角度,經(jīng)針心遞入導(dǎo)絲20 cm,助手松止血帶,術(shù)者將穿刺針退出,同時(shí)要控制導(dǎo)絲末端,避免導(dǎo)絲全部滑入血管。

1.3.6 送插管鞘 將手術(shù)刀刀尖沿著導(dǎo)絲進(jìn)入皮膚,只對(duì)局部皮膚做一個(gè)小切割,然后沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器/插管鞘套件,待全部送入后將擴(kuò)張器與導(dǎo)絲一起拔出,留下插管鞘。

1.3.7 送導(dǎo)管 沿微插管鞘送入PICC導(dǎo)管至測(cè)量刻度,拔除插管鞘,抽回血。助手以超聲探頭探查術(shù)側(cè)頸內(nèi)靜脈,排除導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈后,拔出導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲、修剪導(dǎo)管、安裝連接器及接頭;抽回血、沖洗導(dǎo)管并彈力繃帶加壓包扎;攝X線片以確定導(dǎo)管末端是否位于上腔靜脈。

2 護(hù)理

2.1 正確評(píng)估穿刺靶靜脈 首先要區(qū)別動(dòng)脈與靜脈,其次測(cè)量靶靜脈管徑,判斷能否容納穿刺導(dǎo)管,測(cè)量靶靜脈至體表距離,了解深度;沿靶靜脈走行進(jìn)行探查,觀察有無(wú)靜脈屬支、瓣膜、血栓,了解分叉位置及靜脈血流情況。再探查靶靜脈局部解剖結(jié)構(gòu),了解周圍有無(wú)血管、神經(jīng)、肌腱等。穿刺時(shí)盡量選擇內(nèi)徑較寬、粗而直、通暢的靜脈,從匯總的較粗靜脈處穿刺,避開(kāi)屬支靜脈及靜脈瓣,遠(yuǎn)離動(dòng)脈、神經(jīng)、肌腱等;最后評(píng)估穿刺點(diǎn)所在上臂的位置是否易于術(shù)者穿刺和置管后的維護(hù),一般穿刺點(diǎn)宜選在肘上4～5 cm。確定穿刺最佳路徑并標(biāo)記。

2.2 避免誤穿動(dòng)脈 與傳統(tǒng)方法在肘部表淺靜脈穿刺置入PICC相比,在超聲引導(dǎo)下從上臂深靜脈穿刺置入PICC,具有誤穿動(dòng)脈的可能性。為防止誤穿動(dòng)脈,操作前評(píng)估靶靜脈時(shí)要仔細(xì),首先要排除動(dòng)脈。通過(guò)探頭加壓的方法結(jié)合局部血管解剖特點(diǎn)區(qū)別動(dòng)脈與靜脈。動(dòng)脈不易壓扁、且有搏動(dòng);大多數(shù)人兩條肱靜脈與1條肱動(dòng)脈緊密伴行。但對(duì)于有心血管疾患、血壓低、循環(huán)差的患者,因動(dòng)脈易壓扁、搏動(dòng)不明顯,易誤將動(dòng)脈判斷為靜脈,特殊情況請(qǐng)超聲醫(yī)生協(xié)助,確認(rèn)靜脈無(wú)誤后方可插針。第二穿刺時(shí)首選貴要靜脈。上臂可供穿刺的靜脈主要有貴要靜脈、肱靜脈,貴要靜脈相對(duì)表淺,單獨(dú)行走;而肱靜脈與肱動(dòng)脈緊密伴行,穿刺肱靜脈時(shí)誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)比貴要靜脈要大得多。第三必須選擇肱靜脈時(shí),需將探頭沿肱靜脈上下探察,選擇的肱靜脈與肱動(dòng)脈分開(kāi)、距離稍遠(yuǎn)些部位,進(jìn)針時(shí)方向偏離肱動(dòng)脈。

少數(shù)患者尤其是凝血功能障礙者,當(dāng)誤穿動(dòng)脈沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或誤穿動(dòng)脈而繼續(xù)置入大口徑導(dǎo)管則往往導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,除引起出血、局部血腫外,還會(huì)有假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺。所以要盡可能避免,一旦發(fā)現(xiàn)誤穿動(dòng)脈后,及時(shí)松開(kāi)止血帶并拔針,同時(shí)局部用力壓迫10～15 min止血,避免血腫等并發(fā)癥發(fā)生。皮下血腫表現(xiàn)為局部皮膚腫脹、緊繃,超聲顯示靶靜脈離體表距離變深,皮下組織出現(xiàn)液性暗區(qū)。一旦發(fā)生立即按壓穿刺眼,24 h內(nèi)局部間斷冷敷,更換另一側(cè)肢體穿刺置管。

2.3 術(shù)中及時(shí)有效、按壓穿刺眼 血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(1998)和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南規(guī)定:對(duì)患有嚴(yán)重血小板減少癥的患者如給予充分表面壓迫,可在沒(méi)有血小板支持的情況下進(jìn)行骨髓抽取和活組織檢查[1]。在超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC穿刺過(guò)程中,在順利遞入導(dǎo)絲、送入導(dǎo)管后要及時(shí)拔除穿刺針和插管鞘,并立即局部按壓,尤其拔除插管鞘時(shí),不僅按壓皮膚穿刺點(diǎn)、更主要按壓插管鞘進(jìn)入血管處,局部按壓時(shí)間和力度稍大,觀察局部出血情況。置管成功后可用一塊紗布兩次對(duì)折(8層)放在穿刺點(diǎn),外用透明敷料固定,再用彈力繃帶適度加壓包扎,但要防止加壓過(guò)度,定時(shí)放松,以防影響血液回流和造成皮下瘀血。囑患者活動(dòng)術(shù)側(cè)手、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié),以防水腫,若無(wú)出血現(xiàn)象,可停止加壓包扎。

2.4 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)人員操作,動(dòng)作要迅速敏捷、輕柔,可避免重復(fù)穿刺造成出血。本組3例患者均由作者本人操作,除第2例穿刺2針外,均1次穿刺置管成功。操作中注意避免使用肝素鹽水,盡可能使用生理鹽水沖洗、浸泡導(dǎo)管;避免皮膚局部浸潤(rùn)麻醉,減少皮下出血;用刀片切割皮膚注意切口勿大,減少皮膚損傷。

2.5 置管后為預(yù)防出血,導(dǎo)管要固定牢固,避免導(dǎo)管移動(dòng)刺激針眼出血;由于超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)置入PICC是在上臂穿刺,可以避免肘部活動(dòng)引起的針眼出血。對(duì)血小板減少患者避免使用肝素鹽水封管,因?yàn)楦嗡佧}水沖洗導(dǎo)管,可致血小板減少,發(fā)生率為 0.5%[2]。三向瓣膜 PICC或普通PICC接正壓接頭可以使用生理鹽水封管。李黎等[3]對(duì)158例腫瘤化療病人使用生理鹽水正壓封管,無(wú)管腔凝血、堵塞現(xiàn)象。對(duì)于血小板極度低下患者,遵醫(yī)囑輸注血小板可有效預(yù)防置管后穿刺眼出血,3例患者置管后均遵醫(yī)囑及時(shí)輸注了血小板。

[1]英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì),輸血特別委員會(huì).血小板輸注指南[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè),2003,26(5):459.

[2]王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:46.

[3]李黎,馬冬蘋,柴愛(ài)菊.化療病人使用PICC生理鹽水封管的觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(7):663.

Ultrasound-guided PICC Thrombocytopenia Nursing

言克莉(1969-),女,本科,副主任護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理工作

R472

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1002-6975(2011)16-1520-02

2011-03-03)