劉世麗

原發(fā)性肝癌是臨床常見惡性腫瘤之一，屬慢性肝病終末期并發(fā)癥，因其早期癥狀不明顯，容易被臨床漏診，大多數(shù)患者確診時已經(jīng)屬于病情中晚期，并因此失去手術機會而只得選擇非手術治療［1］。介入治療是目前非手術治療重要手段之一，通過肝動脈灌注化療，將藥物直接作用于靶器官，配合栓塞阻斷瘤體血液供應，使瘤體缺血壞死，以達到縮小瘤體、抑制生長及復發(fā)，從而延長患者生存期，提高生存質量之目的。但由于本類患者常繼發(fā)于肝硬化，肝臟代償功能較差，加之手術應激，可能誘發(fā)肝功能惡化從而不利于患者病情恢復，科學有效的護理不僅有利于患者早期病情改善，更為重要的是對預防肝功能失代償及其相關并發(fā)癥具有重要意義。

1 臨床資料

1．1 一般資料 回顧我院2008年6月至2010年10月284例次中晚期原發(fā)性肝癌介入治療患者常見并發(fā)癥及其護理記錄，歸納術后并發(fā)癥的危險因素及其護理應對方案，全部患者163例，其中男96例，女67例;年齡23～77歲，平均年齡50歲。所有患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學、試驗室或組織病理檢查等確診。

1．2 治療方法 局麻下采用Seldinger法經(jīng)股動脈穿刺成功后，置入導管鞘，在c型臂監(jiān)控下，將導管推送至腸系膜上動脈行間接門靜脈造影，之后經(jīng)肝總動脈及其分支超選擇造影，導管置于腫瘤供血靶動脈，行灌注化療及栓塞治療。腫瘤用藥:順鉑60～80 mg或卡鉑400～600 mg、表阿霉素或吡柔比星50 mg，以0．9%氯化鈉溶液稀釋成50～100 ml溶液，經(jīng)導管內(nèi)緩慢勻速注入(高壓注射器)，然后注入栓塞劑(超液化碘油和表阿霉素或吡柔比星20～30 mg，混合乳劑10～30 ml，或明膠海綿顆粒)。經(jīng)再次腫瘤顯色后，退出穿刺導管，穿刺部位壓迫止血，加壓包扎，并囑患者患肢制動24 h。

1．3 結果 全部患者中發(fā)生出血并發(fā)癥4例，胃腸道反應7例，疼痛5例，發(fā)熱3例，無其他嚴重的并發(fā)癥發(fā)生。

2 術后并發(fā)癥及護理

2．1 出血傾向觀察與護理 由于局部反復插管、拔管后穿刺點壓迫不當、壓迫時間過短等，加之肝硬化患者凝血機制下降，穿刺局部出血是術后常見并發(fā)癥之一?；颊咝g后常規(guī)平臥，穿刺局部加壓包扎并沙袋壓迫4～6 h，同時囑患者穿刺側肢體避免彎曲，防止穿刺口包扎敷料松動移位。必要時可依據(jù)患者術前凝血指標予以血凝酶、維生素K1等止血藥物，加壓包扎期間除密切觀察局部敷料滲出、皮下血腫等情況外，尚需注意監(jiān)測足背動脈搏動有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及皮溫是否下降，以及肢體感覺有無異常等，既預防因壓迫不當而致出血又要避免因過度壓迫而導致的下肢動脈缺血。對于發(fā)生穿刺處出血或皮下血腫患者，應立即解開包扎改為人工壓迫，以雙手掌疊加方式按壓股動脈穿刺處，直至出血停止后重新予以加壓包扎［2］。此外，術后心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護，密切觀察脈搏、血壓及尿量等變化，及時評估循環(huán)血容量，對于早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血，防止失血性休克等具有重要意義。

2．2 胃腸道反應的護理 惡心、嘔吐等胃腸道反應是介入治療術后最常見并發(fā)癥。其發(fā)生與化療藥物、造影劑、栓塞劑返流至胃左/右動脈引起迷走神經(jīng)興奮性升高有關［3］。按比例稀釋化療藥物，保證藥物按時有序灌注對減輕癥狀具有重要意義。對于部分因術中高濃度化療藥物及栓塞作用引發(fā)應激性反應，出現(xiàn)胃部不適及惡心、嘔吐患者，可常規(guī)給予昂丹司瓊4～8 mg對癥處理，必要時酌情予以地塞米松10 mg加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，以降低胃腸道不良反應。另外，當患者發(fā)生嘔吐時，予以安慰并囑其深呼吸、將頭偏向一側，以防嘔吐物窒息及吸入性肺炎等相關并發(fā)癥。此外，術后鼓勵患者多飲水，少食多餐，并常規(guī)予以抑酸、胃黏膜保護劑及止吐藥物，同時加強補液、水化以促進體內(nèi)殘留化療藥物排除。重要的是，由于肝硬化患者容易合并食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病等，嚴重的惡心、嘔吐容易加重門脈壓力，誘發(fā)上消化道出血，故此術后需嚴格控制消化道反應，及時請示主管醫(yī)師處理，并密切觀察嘔吐物的性質、顏色、嘔吐量及伴隨癥狀［4］。

2．3 疼痛護理 化療加栓塞較單純化療患者疼痛發(fā)生率更高，且程度重，多發(fā)生于術后2～7 d，常常呈肝區(qū)持續(xù)性脹痛或燒灼樣隱痛。主要與栓塞組織缺血壞死、臨近肝組織水腫，體積增大，刺激肝包膜緊張而致肝區(qū)疼痛有關。另外由于動脈置管、應用造影劑及化療藥物誘發(fā)非靶器官血管痙攣，組織缺血缺氧也可引起疼痛［5］。術前應作好解釋工作，向患者說明疼痛的原因及緩解的時間、方式，解除患者的恐懼心理，必要時酌情應用鎮(zhèn)靜、止痛藥物。由于腫瘤患者心理壓力較大，加之對介入治療期望值較高，一旦術后出現(xiàn)身體不適，疼痛加劇，以及藥物不良反應和并發(fā)癥，容易產(chǎn)生疑慮、憂郁和恐懼心理，家屬也會感到焦慮和恐懼。與患者及其家屬良好溝通，采用心理疏導、音樂、松弛、暗示等方法，分散患者對疼痛的注意力［6］，周到的關懷、細微舒適的護理、把握患者心理動態(tài)，以取得患者的配合和理解，建立良好的信任感和安全感，對于改善術后疼痛均有重要價值［7］。另外，要注意觀察患者疼痛的性質、部位、程度等，防治對腫瘤破裂出血或穿孔的誤診、漏診，利于及時搶救，并避免不必要的醫(yī)患糾紛。

2．4 發(fā)熱護理 發(fā)熱是介入治療后常見并發(fā)癥之一，早期發(fā)熱主要是由于腫瘤及局部肝組織缺血壞死產(chǎn)生吸收熱，一般體溫在38．0～38．5℃，多不超過39℃，可給對癥予物理降溫，囑多飲水，2～3 d后體溫多可恢復正常。個別患者由于免疫功能低下，化療藥物對于白細胞抑制等不良作用，發(fā)熱時間可能持續(xù)1周左右，熱度也相對較高，可酌情予以抗感染藥物治療或預防感染，同時在密切監(jiān)測患者體溫變化同時，注意加強患者個人衛(wèi)生，諸如口腔、皮膚等基礎護理，注意病室消毒、通風、探視人員防護等等，以避免發(fā)生院內(nèi)感染。

2．5 其他 如肝腎功能損害、血栓與栓塞、呃逆、尿儲留等并發(fā)癥亦可見于個別患者，嚴密觀察病情，密切監(jiān)測心率、血壓、呼吸、氧飽和度等指標對于早期發(fā)現(xiàn)、及時處理具有重要意義。同時，密切配合診治醫(yī)師積極處理相關并發(fā)癥，做好相應護理工作，以防治不良事件發(fā)生。

3 討論

近年來，我國對肝癌的診療取得了顯著成效，特別是隨著醫(yī)學診療手段及手術技術提高，小肝癌的發(fā)現(xiàn)率、存活率明顯提升，20世紀90年代肝癌總體術后5年生存率達48．6%，其中小肝癌達73．3%。但仍有部分肝癌患者發(fā)現(xiàn)較晚或早期即有肝內(nèi)擴散，加之個別患者年齡偏大、并發(fā)嚴重肝硬化、肝功能失代償、或合并其他疾病等限制，削弱了臨床肝癌手術切除率［8］。以肝動脈灌注化療栓塞為代表的多種微創(chuàng)技術，諸如射頻消融、氬氦刀等，可以有效配合手術治療，提高部分患者生存率。尤其經(jīng)導管肝動脈灌注化療栓塞術可以有效的將藥物作用于局部提高臨床療效。研究表明，經(jīng)導管肝動脈灌注化療栓塞術治療中晚期肝癌療效顯著，與單純根治性切除組相比，術后肝內(nèi)復發(fā)率從52．3%降至24．5%，4年生存率從33．5%提高到53．7%，明顯改善了患者的臨床預后及生活質量［9］。同時以其創(chuàng)傷小，全身不良反應低等優(yōu)勢，成為目前中、晚期肝癌患者的主要治療手段，也是手術切除術后輔助治療的重要手段之一。尤其目前超選擇插管的應用，可將導管直接送至腫瘤供血靶動脈，更利于栓塞化療成功，并減少其全身毒副作用及肝功能損害［10］。盡管疼痛、胃腸道反應等并發(fā)癥存在，但通過充分術前宣教，術中、術后的嚴密觀察，精心護理，能避免和減輕不良反應，確保肝動脈化療栓塞術的治療效果，為介入治療在臨床安全運用發(fā)揮重要的作用。

1 楊建軍．介入治療原發(fā)性肝癌的臨床療效．中國基層醫(yī)藥，2010，17:2133-2134．

2 賴小芳，屈紫梅，吳波鋒，等．肝癌介入治療術后并發(fā)癥的觀察與護理．贛南醫(yī)學院學報，2007，27:136．

3 蔡秋妮，肝癌介入術后的護理．現(xiàn)代護理，2007，13:503．

4 付明達．晚期肝癌患者行介入治療圍手術期的護理．中國基層醫(yī)藥，2009，16:1723．

5 丁榮霜，孟繁會，于素娟，等．熱療輔以介入治療巨塊型肝癌的護理23 例．實用護理雜志，2002，18:51．

6 陸燕子．肝動脈插管化療患者健康教育需求調(diào)查分析．解放軍護理雜志，2007，24:28．

7 韓倩．舒適護理在肝癌介入治療患者中的應用．齊魯護理雜志，2010，16:64-66．

8 吳孟超．原發(fā)性肝癌外科治療進展．第一屆全軍肝膽外科學術會議論文匯編，2002．25．

9 郭躍華．經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術進展．實用癌癥雜志，2002，17:219-220．

10 吳漢平，馮敢生．腫瘤介入治療的現(xiàn)狀與展望．臨床放射學雜志，2005，24:273-276．