李俊紅 王相紅 竇亞平

過程管理是ISO 9001∶2000的核心理念之一，它以過程為管理對象，系統(tǒng)地應(yīng)用過程方法對各種過程進(jìn)行識別管理，使組織的各個過程相互協(xié)調(diào)和兼容，從而實現(xiàn)組織的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，它側(cè)重于通過過程控制來預(yù)防非預(yù)期結(jié)果的出現(xiàn)［1］。輸血面臨著諸多不安全因素，如傳播疾病、血型錯誤致溶血、免疫反應(yīng)(輸血反應(yīng))等，而護(hù)士是輸血治療過程中最后、最直接的一個環(huán)節(jié)。如何提高輸血安全，規(guī)避輸血風(fēng)險和輸血糾紛，是臨床護(hù)士關(guān)注的重要問題。我院肝病中心針對肝病患者輸血特點，實施輸血過程的管理控制，無1例輸血糾紛發(fā)生，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

2008年12月至2010年12月，我中心為肝硬化、病毒性肝炎、上消化道出血、肝性腦病患者輸血696例次，其中男508例次，女188例次，平均年齡60歲。共輸注血漿113 600 ml，紅細(xì)胞78 U，冷沉淀5 U，血小板24 U，從輸血申請、采集血標(biāo)本、取血到輸血、輸血后各個環(huán)節(jié)，采取各過程的嚴(yán)格管理，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范。696例次發(fā)生輸血反應(yīng)21例次(3．02%)，未發(fā)生1例溶血性輸血反應(yīng)，無1例輸血糾紛，保證了輸血安全。

2 輸血過程的管理控制措施

2．1 輸血前 臨床肝病輸血以血漿為主，且多次輸注。但輸注新鮮冰凍血漿易發(fā)生過敏反應(yīng)，而且與輸血次數(shù)密切相關(guān)［2，3］。所以護(hù)士在輸血前應(yīng)充分評估患者資料(如輸血史、過敏史、妊娠史、心理狀態(tài)、病情等)，了解輸血目的、輸注的血液類型，進(jìn)行風(fēng)險評估，有計劃的安排輸血治療的時間和順序，尤其對于多次輸注血漿有過敏史的患者，一定提醒醫(yī)生。肝病患者多為病毒性肝炎患者，沒有對輸血引起傳染病的顧慮，如乙型肝炎、丙型肝炎等，但是并不完全了解其他可能傳播的疾病，如梅毒、艾滋病、淋病、寄生蟲病、阮病毒、EB病毒等。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者及家屬的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的輸血前心理護(hù)理，既要解釋輸血的必要性，又要說明可能存在的各種風(fēng)險如傳播疾病、輸血反應(yīng)等，使其能正確對待輸血治療，解除思想顧慮和盲目樂觀，積極配合治療。護(hù)士要查看是否簽署輸血知情同意書。

2．2 采血 輸血失誤10%在于醫(yī)生處方和護(hù)士采樣，51%在血樣收集和管理［4］。輸注紅細(xì)胞和血小板，每次均采血行交叉配血試驗。首次輸血患者，必需有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體等情況，除采取血型、交叉配血標(biāo)本外，還需另留取1管血清標(biāo)本以查驗。護(hù)士應(yīng)先檢查輸血申請單填寫是否完整、規(guī)范，準(zhǔn)備EDTAK抗凝的真空采血管1個和血清真空管1個，攜帶至患者床旁，按照靜脈采血操作規(guī)程規(guī)范采集血標(biāo)本(禁忌在輸液側(cè)肢體采血，以保證標(biāo)本質(zhì)量)，采血完畢，在血標(biāo)本真空試管上準(zhǔn)確黏貼與患者信息相對應(yīng)的標(biāo)簽(輸血申請單下端附聯(lián))。不可同時采集2例以上患者的交叉配血標(biāo)本，以免混淆。記錄采血時間，在輸血申請單上“抽血人”處簽名，由有執(zhí)業(yè)資格的臨床護(hù)士將標(biāo)本盡快送血庫，禁止實習(xí)、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修護(hù)士送血標(biāo)本。對于多次住院的老患者，不是每次輸血都有血型報告單，醫(yī)師常直接醫(yī)囑輸注“同型血漿，此時護(hù)士一定把關(guān)，由醫(yī)生明確血型后再執(zhí)行醫(yī)囑，避免差錯和糾紛。有時由于血源緊張或特殊血型，血庫不能當(dāng)日滿足臨床用血需求，為減少無效取消醫(yī)囑，先下“交叉配血”、“約某型血液成分(如血漿、血小板等)”醫(yī)囑，待確認(rèn)取回血液后再下靜點血液的醫(yī)囑。

2．3 取血 護(hù)士接到取血通知盡快到血庫取血，與血庫工作人員共同核對血庫的登記、交叉配血單、血袋標(biāo)簽等內(nèi)容，并仔細(xì)檢查血液質(zhì)量，確認(rèn)無誤后簽名并登記取血時間，用專用血液運送盒取回血液。對有疑問的血液如脂血等，應(yīng)向血庫人員和臨床醫(yī)師提醒，雙方溝通后根據(jù)患者情況決定是否使用。如為血小板或冷沉淀，在途中應(yīng)給予輕輕搖動，使血小板和凝血因子懸起，避免凝集;如紅細(xì)胞成分，則避免劇烈震動，防止紅細(xì)胞破壞溶血。病房護(hù)士同時做好準(zhǔn)備，用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器建立靜脈液路、0．9%氯化鈉溶液沖管，遵醫(yī)囑輸血前給予預(yù)防用藥等，肝病患者多數(shù)存在肝性骨病(HBD)［5］，血鈣水平較低，而且由于血液成分在制備中均含有抗凝劑枸櫞酸鹽，患者肝功能減退，代謝枸櫞酸鹽的能力下降，大量輸血容易引起枸櫞酸鹽中毒或低鈣血癥，所以我們給予葡萄糖酸鈣來作為預(yù)防用藥，應(yīng)注意一定保證針頭在血管內(nèi)，避免外滲，同時注意靜脈滴注速度。

2．4 輸血及輸血過程管理 取回血液后，應(yīng)盡快輸注，如為冷藏庫血則應(yīng)待其自然升溫至20℃。輸血前測量生命體征，并由2名醫(yī)護(hù)人員在患者床前嚴(yán)格、認(rèn)真履行“三查八對”程序，即查血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好;對姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類和劑量。床邊核對環(huán)節(jié)失敗，占所有輸血操作程序錯誤的25%［4］，應(yīng)引起重視。尤其要向患者或家屬進(jìn)一步詢問、證實血型，確認(rèn)無誤后方可輸血，并將血袋上的標(biāo)簽揭下黏貼于輸血申請單背面，在執(zhí)行醫(yī)囑單上雙簽字，記錄核對和輸血護(hù)士的姓名及輸注時間，以備查驗。

在輸血過程中要多巡視、勤觀察，患者身旁不得離開陪人或護(hù)士，嚴(yán)密注意有無皮疹、血尿、寒顫、瘙癢、胸悶等不適，重視患者主訴。連續(xù)輸注血液時，輸血器應(yīng)至少每12小時更換1次(或每輸2U血液更換1次)，以防止細(xì)菌生長。輸血過程中還要注意輸注速度:濃縮紅細(xì)胞輸注時間最長≤4 h;血小板輸注及凝血因子、凝血酶原復(fù)合物輸注速度以患者能耐受的最快速度為宜，一般＞80～100滴/min;新鮮血漿的輸注速度不超過5～10 ml/min，融化后的血漿在4 h內(nèi)輸注完畢［6］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)輸血速度減慢或未按時輸完時，應(yīng)查找原因，檢查穿刺局部是否正常，適當(dāng)調(diào)整針頭的位置，如為濃縮紅細(xì)胞，可輕輕轉(zhuǎn)動血袋使細(xì)胞懸起或用0．9%氯化鈉溶液沖洗輸血管道，并將輸液架適當(dāng)抬高，禁忌用力擠壓血袋造成人為溶血。

2．5 輸血后 輸血后護(hù)士對患者的關(guān)心和詢問同樣非常重要，要觀察患者精神狀態(tài)，測量生命體征，注意相關(guān)化驗指標(biāo)的回報，了解輸血后的效果，并給患者鼓勵，提高治療護(hù)理的依從性，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。血液順利輸畢后，將輸血申請單再次核對后加入住院病歷保存，并記錄護(hù)理記錄，血袋及時送回血庫低溫保存24 h。登記輸血記錄本，內(nèi)容包括患者姓名、住院號、血型、輸血成分、量、輸血日期、開始及結(jié)束時間、有無不良反應(yīng)、執(zhí)行者簽名、回收血袋者簽名和日期。

2．6 幾種特殊情況下的輸血安全管理 (1)血源緊張，患者或家屬自行找血，一定按照正常途徑取血，本院血庫從血站取血入庫登記，并由護(hù)士從本院血庫中取回后方可輸入，切勿輸入患者自行拿來的血液。(2)輸入過程中出現(xiàn)過敏或其他原因?qū)е卵菏Ｓ?，剩余血液不可自行處理，送回血庫按照有關(guān)規(guī)定處理。(3)血液制備過程中導(dǎo)致無菌異物，如瓶蓋、膠塞等，要相關(guān)人員確認(rèn)并簽字，且向患者說明，同意方可輸入，否則護(hù)士拒絕輸入此血液，避免糾紛隱患。(4)血液取回后必須在醫(yī)院內(nèi)輸入、觀察，輸入完畢24 h內(nèi)將空血袋送回血庫并登記，任何情況都不允許患者將血帶出院外。

輸血作為一種重要的醫(yī)療救治手段，具有其他任何藥物不可替代的療效，然而，輸血達(dá)不到“零風(fēng)險”［7］，針對肝病患者輸血特點，護(hù)士不僅要嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范和護(hù)理操作規(guī)程，還要掌握相關(guān)法律法規(guī)，增強法律、證據(jù)意識，同時加強輸血知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格把關(guān)，注重輸血全過程的各環(huán)節(jié)控制及患者的心理護(hù)理，以提高輸血安全，減少輸血并發(fā)癥及糾紛的發(fā)生，最大限度發(fā)揮輸血治療的作用。

1 楊華，王秀花，劉永紅．過程管理在護(hù)理中的應(yīng)用．職業(yè)與健康，2005，12:2079-2080．

2 李燕瓊．135例輸血反應(yīng)臨床分析．航空航天醫(yī)藥，2010，21:964-965．

3 陳江，代瓊，羅立．11407例輸血反應(yīng)調(diào)查分析．中國輸血雜志，2009，22:227-228

4 魏小斌．輸血人為誤差和輸血安全．中國輸血雜志，2005，18:251-53．

5 陳自平，劉倩，王文奇，等．肝炎后肝硬化患者血清TN F2A BGP及尿Crosslaps變化與骨代謝的關(guān)系．山東醫(yī)藥，2005，45:1-3．

6 崔秀春，韓淑云．成份輸血的護(hù)理．中國誤診學(xué)雜志，2009，9:4849-4850．

7 李愛琴．護(hù)士在預(yù)防輸血糾紛中應(yīng)重視的問題．中華護(hù)理雜志，2004，39:206-207．