張柏林

患者，男，81歲。持續(xù)發(fā)熱5 d入院。5 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)周身發(fā)冷，頭暈乏力，自服感冒藥后無緩解。次日自覺發(fā)冷加重，體溫38．6℃，口服“撲熱息痛”體溫恢復(fù)正常。第3天再次出現(xiàn)高熱，最高達(dá)39．4℃，改用直腸內(nèi)退熱栓退熱，白天加用抗生素輸液治療，體溫可恢復(fù)正常。至來院前反復(fù)發(fā)熱，自服退熱藥物可緩解?；颊咦园l(fā)病以來，食欲差，進食少，未解大便，小便少而黃，偶有頭痛，未訴其他不適。既往體健。查體:生命體征平穩(wěn)，右下腹有一包塊，質(zhì)韌，輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，余無陽性體征。血常規(guī):白細(xì)胞4．9×109/L，中性0．71。CT所見:平掃見右下腹盲腸下方有一分葉狀囊性腫物，大小9．6 cm×8．2 cm，內(nèi)似有不完整分隔，多平面重建觀察，囊與囊間互相連通，囊內(nèi)容物為均勻一致的水樣密度，CT值2．6～9．0 Hu，囊壁薄而清楚，部分可見弧形鈣化，其中居后外側(cè)的囊內(nèi)近地側(cè)有少量高密度影并形成液平面，CT值達(dá)124 Hu(圖1～3)，腫物周圍脂肪清晰，未見滲出及游離氣體影，鄰近腹膜無增厚;回盲瓣顯示清楚無異常，未能找到正常闌尾影像。3 d后行增強掃描，腫物位置形態(tài)大小較平掃無變化，囊壁有輕微增強，余基本同平掃所見(圖4)。綜合影像所見，CT診斷:闌尾良性腫瘤，粘液囊腺瘤可能性大，基本排除闌尾炎及膿腫可能。B超檢查:于右下腹髂窩三角區(qū)可見一10．0 cm×6．7 cm的不規(guī)則形低回聲團塊，壁薄，其內(nèi)透聲稍差，可見絮狀回聲，未見明顯血流信號。隨后在超聲導(dǎo)引下行腫物穿刺，前兩針未抽出囊內(nèi)容物，后改用粗針，并經(jīng)超聲確認(rèn)針尖位于囊內(nèi)后，加大負(fù)壓，最終抽出半透明膠凍樣物少許，約綠豆粒大小，送病理。病理結(jié)果:針管中少量粘液中有結(jié)晶樣物、壞死組織及少量炎細(xì)胞。于普外科給予抗感染補液對癥治療入院后第4天，患者出現(xiàn)意識恍惚，頸項強直，再行腦電圖及腦電地形圖檢查，均為廣泛中度異常，即轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。頭顱磁共振成像(MRI)平掃及強化均未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)腰穿腦脊液檢查確診為病毒性腦炎，經(jīng)治療2周后痊愈出院。3個月后，來院行右下腹腫物切除手術(shù)。術(shù)中見回盲部下方有一11 cm×9 cm×9 cm大小的分葉狀腫物，質(zhì)韌，與盲腸不能分開，與周圍組織輕度粘連，未見闌尾影，小心分離粘連后，于盲腸壁根部完整切除腫物，盲腸缺口逐層縫合，探查無異常后關(guān)腹。術(shù)后病理:闌尾腔高度擴張呈囊狀，切面見囊內(nèi)充滿大量膠凍樣粘液，囊壁經(jīng)2次多部位取材:見囊壁大部分黏膜上皮缺失，附著大量結(jié)晶樣物，并見鈣化，局部囊壁黏膜腺上皮腺瘤樣增生，并見乳頭狀突起，細(xì)胞無明顯異型;闌尾壁肌層與外膜纖維組織之間見長裂隙狀腺體，細(xì)胞無明顯異型;闌尾腔內(nèi)為粘液樣物，鏡下為粘液樣基質(zhì)組織，未見腺上皮成份。病理診斷:闌尾粘液性囊腺瘤(AMC)(圖5)。

圖1 平掃軸位(右髂窩內(nèi)分葉狀囊性腫物，邊緣清楚，部分包膜可見鈣化，周圍脂肪間隙清楚)

圖2 平掃冠狀重建(腫物的后外側(cè)囊內(nèi)可見高密度影并形成液平面)

圖3 平掃矢狀重建(矢狀面見腫物位于盲腸的前下方，與盲腸分界不清，并見盲腸受壓)

圖4 強化軸位(囊壁略有增強，囊性容物無增強)

圖5 病理、HE染色(囊壁內(nèi)襯粘膜柱狀腺上皮，并呈腺瘤樣增生，可見乳頭狀突起，細(xì)胞無明顯異型)

討論 (1)CT表現(xiàn):由于AMC在臨床上缺少特異性的表現(xiàn)，以往術(shù)前明確診斷比較難，極易誤診，但隨著多螺旋CT的廣泛應(yīng)用，不但能觀察到正常闌尾，而且對闌尾病變的檢出、診斷及鑒別診斷產(chǎn)生了巨大的作用［1－3］?？偨Y(jié)本例CT表現(xiàn)并綜合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［2，4］，對其CT表現(xiàn)做如下歸納:①部位:右側(cè)髂窩區(qū)緊鄰回盲部，即闌尾位置區(qū)域;②形態(tài):長條形、橢圓形或分葉形;③密度:為囊性病灶，囊內(nèi)呈均勻的水樣低密度，CT值接近于水;④邊緣:囊壁光整，邊界清楚，可伴有鈣化，部分病例囊內(nèi)可見分隔;⑤若病灶近盲腸段見闌尾結(jié)石影或闌尾管壁增厚并有強化，乃為有診斷價值的間接征象;⑥增強掃描囊腫壁可有輕度強化，內(nèi)容物均無強化;另外螺旋CT的多平面重建對觀察病灶形態(tài)及病灶與盲腸的關(guān)系更直觀，盲腸可見受壓改變。(2)超聲檢查:對鑒別囊內(nèi)容物是液體還是膠凍樣物有幫助，后者透聲稍差，可見細(xì)小絮狀光點，壁較薄，光整;部分腫瘤可呈多房性，壁較厚;如繼發(fā)感染時，囊壁變毛糙。(3)鑒別診斷:AMC應(yīng)與闌尾炎、闌尾周圍膿腫、回盲部結(jié)核、闌尾黏液囊腫等相鑒別。闌尾炎多有轉(zhuǎn)移性右下腹病史，麥?zhǔn)宵c壓痛及反跳痛明顯，血白細(xì)胞及中性比例升高，CT示闌尾增粗、壁厚、腔內(nèi)糞石、闌尾周圍脂肪間隙模糊等［2］;闌尾周圍膿腫的壁較厚，有明顯增強并分層，與周圍分界不清，常伴有腸系膜及盲腸周圍炎，回腸末端及盲腸腸壁水腫?；孛げ拷Y(jié)核多發(fā)生在回腸末端，小腸造影可明確診斷，且CT可看到正常闌尾影。而與闌尾黏液囊腫的鑒別無論從臨床還是從影像方面都很難，有文獻(xiàn)指出若囊性腫塊內(nèi)有分隔，應(yīng)考慮AMC的可能，本例病變內(nèi)即可見分隔影［2］。但二者的區(qū)分只有通過病理確定，即AMC多伴有肌層浸潤，上皮細(xì)胞伴有異形性，而闌尾黏液囊腫囊壁襯覆的上皮細(xì)胞常為單層，增生不明顯，很少形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，上皮細(xì)胞無明顯異型性。(4)治療與預(yù)后:AMC的唯一有效的治療方法是病灶的完整手術(shù)切除，具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、性質(zhì)及其與周圍組織臟器的關(guān)系而定。但由于粘液囊腺瘤囊壁破裂可引起腹腔內(nèi)種植，形成腹腔假性粘液瘤，所以手術(shù)時應(yīng)注意動作輕柔，可用敷料將腫瘤與周圍組織隔開，粘連分離仔細(xì)，避免囊壁破裂及粘液外溢，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤壁已破裂，術(shù)中盡量清除溢出的粘液，并反復(fù)沖洗腹腔。

總之，本病雖為少見病種，但只要加強對本病的認(rèn)識，對無明顯癥狀而以右下腹包塊為主的患者，CT提示右下腹包塊為囊性，囊壁薄，可有鈣化，腫物呈長條狀或橢圓形，內(nèi)可有分隔，與盲腸關(guān)系密切，結(jié)合超聲內(nèi)容物為絮狀即可明顯提高術(shù)前正確診斷率。

1 金玉蓮，李葆青，籍曉桃，等．闌尾粘液性囊腺瘤1例．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17:78-79．

2 邱雷雨，陳培友，石乃昌，等．闌尾囊性病變的CT診斷及鑒別診斷．放射學(xué)實踐，2009，24:291-293．

3 潘衛(wèi)東，薛華丹，秦明偉，等．闌尾粘液囊腫臨床及病理表現(xiàn)與影像學(xué)特點分析．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，185:2354-2357．

4 殷薇薇，叢振杰，何秋香，等．闌尾粘液囊腫的CT診斷及其臨床價值．放射學(xué)實踐，2005，20:235-236．