聶拴鎖

雙針治療大量腦出血臨床研究

聶拴鎖

雙針;腦出血，大量

1 資料與方法

1.1 一般資料 男 41例，女 26例;年齡 45～85歲，平均年齡58.5歲;肥胖型 28例，正力型 29例，瘦型 10型;發(fā)病時(shí)間 1～3 h17例，4～ 8h 7例，9～ 24h 8例，48 h 21例，1周 7例，3個(gè)月4例;高血壓史 58例，高血脂 20例，糖尿病 17例，冠心病10例。

1.2 臨床表現(xiàn) 清醒 5例，嗜睡 5例，模糊 3例，昏睡 5例，淺昏迷 17例，中度昏迷 11例，深昏迷 21例，伴腦疝(前期)10例，偏癱 58例。顱腦 CT檢查示，基底節(jié)區(qū)出血 30例，血量 40～140m l，平均 60 m l;腦葉出血 11例，血量 60 ～ 99 ml，平均73ml;腦室出血 7例，血量 60～155ml，平均 78ml;腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室 6例，硬膜下出血 13例，其中單側(cè) 9例，雙則 4例，出血量 80～ 230m l，平均 145m l。

1.3 治療方法 操作方法以參考文獻(xiàn)[1]為標(biāo)準(zhǔn)。方法一:CT掃描確定穿刺點(diǎn);方法二:根據(jù)顱腦CT片進(jìn)行簡(jiǎn)易三維立體定位;方法三:側(cè)腦室穿刺取正中矢狀線上眉間上 8 cm、旁1.5 cm。手術(shù)選擇方式:方式一是床旁操作，根據(jù) CT片確定雙針穿刺點(diǎn)，出血量 ＞100ml，腦疝形成前期，生命體征不穩(wěn)定，病情危重且兇險(xiǎn)者;方式二是在CT引導(dǎo)下精確定位，患者病情危重，但生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)實(shí)行手術(shù)。選擇 2個(gè)適當(dāng)長(zhǎng)度的粉碎針，在確定的 2個(gè)靶點(diǎn)，將針擺置于最佳方向、方位進(jìn)入血腫區(qū)，針鉆一體在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿過(guò)頭皮、顱骨板層，有落空感時(shí)停止電驅(qū)動(dòng)，主孔插入專(zhuān)用塑料芯。用手和臂力緩慢推進(jìn)人血腫腔區(qū)，第二個(gè)穿刺針依次進(jìn)行;封閉雙針主孔，雙人雙管同時(shí)緩慢抽吸，直至抽不出時(shí)進(jìn)行等量置換，尿激酶用 0.9%氯化鈉溶液稀釋?zhuān)p管沖洗直到側(cè)孔引流管置換出液體清亮，夾閉引流管 3～4 h打開(kāi)引流管，每日沖洗 1～2次，依據(jù)病情也可增加抽吸次數(shù)。

1.4 拔除穿刺針時(shí)間 24h 9例，48 h 14例，72 h 21例，4 d 8例，5 d 9例，6 d 3例，7 d 3例。

2 結(jié)果

67例患者，治愈與好轉(zhuǎn) 55例(82%)，顱內(nèi)積氣 4例，死亡11例，病死率為 18%。死亡原因:腦疝 5例，再出血 3例(不包括 15例再出血二次抽血治愈者)，MODS3例。應(yīng)用 ADL-正常生活評(píng)分指標(biāo)，ADL1級(jí) 21例，ADL2級(jí) 23例，ADL3級(jí) 7例，ADM級(jí) 8例，ADL5級(jí) 8例。

3 討論

大量腦出血本身對(duì)患者的生命威脅極大，致死和致殘率極高，在施行手術(shù)時(shí)，盡可能做到徹底清除顱內(nèi)血腫，以降低顱內(nèi)壓、減輕正常腦組織受壓的時(shí)間，使腦組織回彈時(shí)間縮短，把腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡數(shù)量降低到最低限度，以提高搶救成功率、降低病死率為核心[2]。微創(chuàng)手術(shù)治療要準(zhǔn)確、快速，鉆顱引流顱內(nèi)血腫為進(jìn)一步治療贏得了時(shí)間。術(shù)前的一整套操作程序，如備皮、治療和相關(guān)檢查、術(shù)前談話簽字、患者搬運(yùn)、麻醉準(zhǔn)備和談話簽字等在關(guān)鍵時(shí)刻進(jìn)行，抓住要害問(wèn)題，把程序盡量簡(jiǎn)化，經(jīng)積極努力搶救成功，生命體征穩(wěn)定后再補(bǔ)辦各種當(dāng)時(shí)簡(jiǎn)化的程序。或者由手術(shù)組人員準(zhǔn)備手術(shù)，談話組醫(yī)生用簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂的語(yǔ)言交待病情，患者家屬履行了相關(guān)手續(xù)后，立即通知手術(shù)組，就能立即開(kāi)始手術(shù);一切為了患者，既要遵章守規(guī)，也要打破常規(guī)，以搶救患者生命為準(zhǔn)則，全面掌握各種情況，迅速抉擇，靈活應(yīng)用制度和規(guī)范，關(guān)鍵在于不能耽誤了患者搶救的最佳時(shí)機(jī)。

準(zhǔn)確定位穿刺，雙針雙管掌握速度，有效抽取血腫，在抽血過(guò)程中就發(fā)現(xiàn)患者癥狀明顯得到緩解，鼾式呼吸消失，淺快或不規(guī)則呼吸逐漸恢復(fù)為正常的呼吸次數(shù)、頻率，散大的瞳孔開(kāi)始緩慢縮小，癱瘓的肢體不同程度開(kāi)始自主挪動(dòng)，術(shù)前明顯升高的血壓開(kāi)始逐漸下降，雙針治療腦出血中取得了良好的臨床效果。

一旦手術(shù)成功，后續(xù)關(guān)鍵是依據(jù)病情嚴(yán)重程度制定個(gè)體化治療方案，討論確定每個(gè)患者的最佳治療方案，這是決定患者生存的根本所在，也是術(shù)后治療的重中之重。一般治療臥床2～3周，保持室內(nèi)絕對(duì)安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高，嚴(yán)密觀察生命體征。保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)，有意識(shí)障礙、消化道出血者宜禁食 24～48 h，必要時(shí)排空胃內(nèi)容物。維持水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給。未定顱內(nèi)壓，平穩(wěn)調(diào)整血壓，亞低溫治療。

并發(fā)癥:感染(穿刺口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染)、腦耗鹽綜合征、癲癇性發(fā)作、中樞性高熱、下肢深靜脈炎、肺栓塞、便秘、再出血、顱內(nèi)積氣、低顱壓、穿刺孔腦積液漏、腦梗死、視丘下部損害[急性胃黏膜病變(應(yīng)激性潰瘍)、尿崩癥(視丘下部分泌抗利尿激素減少)、中樞性低鈉血癥(抗利尿激素分泌異常綜合征)]、神經(jīng)源性肺水腫、腦一心綜合征(腦源性心臟損害)、神經(jīng)源性腎功能損害、多臟器功能衰竭。以上是常見(jiàn)的并發(fā)癥，防止其發(fā)生是挽救患者生命的又一個(gè)重要環(huán)節(jié)，值得在治療中高度重視和積極對(duì)待，在治療中遇到感染時(shí)一定要做培養(yǎng)和藥敏，為選擇有效抗生素迅速控制感染，縮短治療時(shí)間，防止更嚴(yán)重的病癥發(fā)生，以起到積極阻斷的效果。并發(fā)癥越多治療越棘手，須分清主次，兼顧治之。同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥，盡量做到超早期準(zhǔn)確判斷，提早預(yù)防用藥。

總之，大量腦出血是致死率、致殘率極高的疾病，應(yīng)積極應(yīng)對(duì)手術(shù)和術(shù)后治療，方案準(zhǔn)確，措施恰當(dāng)，治療得力，準(zhǔn)確有效，以挽救生命，提高患者的生活質(zhì)量。

1 呂永濤，李志超主編.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)規(guī)范化治療指南.第 1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2003.3.

2 錢(qián)偉，劉雪松，王樹(shù)超，等.床旁鉆孔血腫引流術(shù)在搶救重型顱腦損傷患者中應(yīng)用.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13:447.

R 743.34

A

1002-7386(2011)03-0396-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.043

056002 河北省邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)外二科

腦出血(ICH)發(fā)病率為每年 60～80/10萬(wàn)，急性期病死率為 30%～40%，病死率為 40%，病情重，預(yù)后差。我院近幾年來(lái)應(yīng)用粉碎針治療大量腦出血 67例取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

2010-11-01)