陳小菊

(海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

產(chǎn)科急腹癥腹部卒中三例的診治體會(huì)

陳小菊

(海南省人民醫(yī)院產(chǎn)科，海南 ?？?570311)

產(chǎn)科；腹部卒中；特征；診治

腹部卒中是指腹腔內(nèi)或腹膜后血管自發(fā)性破裂，導(dǎo)致腹內(nèi)出血，以驟然發(fā)作的腹痛和低血容量性休克癥狀為主要表現(xiàn)的一種急腹癥[1-2]，是一種罕見的急腹癥，其術(shù)前診斷困難，常因延誤治療而影響患者愈后。現(xiàn)結(jié)合我科10年來收治的3例腹部卒中病例，復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外資料，就其病因、臨床特點(diǎn)、診斷及治療進(jìn)行探討。

1 臨床資料

病例一：患者37歲，孕4產(chǎn)2。因停經(jīng)“30周+3，頭痛1月余，抽搐10次”于1998年7月27日16點(diǎn)45分急診入院。既往無高血壓或腎病史。身體檢查：體溫38℃，脈搏130次，血壓為165/98 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，神志不清，腹部移動(dòng)性濁音可疑，雙下肢輕度水腫。產(chǎn)科檢查：宮高22 cm，未聞及胎心音。B超提示宮內(nèi)妊娠31周，少量腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞1 217×109/L，血紅蛋白122 g/L，凝血酶在時(shí)間1 718 s(對(duì)照1 410 s)，纖維蛋白原1127 g/L；尿蛋白(+)。入院診斷：(1)宮內(nèi)妊娠30周+3，產(chǎn)前子癇；(2)死胎；(3)IDC。入院后給予硫酸鎂解痙，安定及冬眠合劑鎮(zhèn)靜降壓，肝素抗凝，抗生素預(yù)防感染等治療。入院后19 h血壓112/37 mmHg，脈搏140次/min，考慮DIC所致休克，輸新鮮血800 ml，血壓回升至150/105 mmHg，隨后腹部逐漸隆起，伴腹痛，移動(dòng)性濁音陽性，B超檢查顯示腹腔內(nèi)大量腹水，血紅蛋白為8 112 g/L，結(jié)合臨床表現(xiàn)，考慮為腹腔內(nèi)出血。于入院后28 h行腹腔穿刺術(shù)，抽出不凝固暗紅色血8 ml。行剖腹探查術(shù)及剖宮取胎術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)積血3 000 ml，其中血塊500 ml，積在脾窩處，在脾結(jié)腸韌帶處有一小裂傷，附有凝血塊，未見活動(dòng)性出血，予以縫扎。術(shù)后診斷：(1)宮內(nèi)妊娠30周+3，產(chǎn)前子癇；(2)死胎；(3)DIC；(4)腹部卒中。經(jīng)輸血、輸血小板、肝素治療后，患者生命體征及凝血指標(biāo)恢復(fù)正常，痊愈出院。

病例二：患者25歲，因“雙下肢浮腫，氣促2個(gè)月”于2002年7月18日收入心內(nèi)科治療?；颊哂?月17日因“孕足月、重度妊高癥”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)程順利。于7月18日出現(xiàn)腹脹、氣促加重到我院就診，診斷為：心功能不全，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，剖宮產(chǎn)術(shù)后，收入我院。入院查體T 36.5℃，P100次/分，R 20次/min，BP 161/84 mmHg，急性病容，中度貧血貌，腹部隆起，明顯壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音(+)。經(jīng)全院會(huì)診后，于7月22日轉(zhuǎn)入我科。血紅蛋白92 g/L，DIC全套正常，尿蛋白(+++)。7月23日患者腹脹明顯，B超提示腹腔內(nèi)大量積液，腹腔穿刺抽出250 ml鮮紅色血水，血紅蛋白77 g/L，DIC全套正常，考慮血色素下降，有血性腹水，腹腔內(nèi)出血，急行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)血性腹水1 500 ml，子宮、雙附件未見明顯出血點(diǎn)，左卵巢、輸卵管粘連，有一積血塊，約4 cm×3 cm大小，清除后未見明顯出血，請(qǐng)外科探查大網(wǎng)膜、腸管、肝、膽、脾等未見活動(dòng)性出血，術(shù)后留置腹腔引流管一條，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU觀察治療，予鎮(zhèn)靜、降壓，糾正貧血、低蛋白血癥等治療。7月26日轉(zhuǎn)入我科，7月27日患者病情再次加重，出現(xiàn)胸水、腹水、呼吸困難，相關(guān)化驗(yàn)提示：低蛋白血癥、貧血，后因“心功能不全”，“心源性哮喘”以及“多器官功能衰竭”，病情危重，建議再轉(zhuǎn)回ICU治療，患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難堅(jiān)決要出院(自動(dòng)出院)。

病例三：患者23歲，“剖宮產(chǎn)術(shù)后反復(fù)抽搐2次”于2002年9月17日4點(diǎn)30分急診轉(zhuǎn)入我院。患者9月16日孕足月、雙胎，產(chǎn)前子癇在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診行剖宮產(chǎn)，術(shù)程順利，術(shù)后患者抽搐2次，出現(xiàn)昏睡、高熱，T 39℃，BP 190/110 mmHg急診轉(zhuǎn)入我院。轉(zhuǎn)入時(shí)，T 38.5℃，P 80次/min，R 17次/min，BP 154/103 mmHg，昏睡狀態(tài)，瞳孔等大等圓，心肺聽診無異常，腹部不脹，切口敷料少許滲血，宮底臍下一指，惡露血性，量少。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞1 427×109/L，血紅蛋白130 g/L；DIC全套正常，尿蛋白(+++)。診斷為“孕足月雙胎，產(chǎn)前、產(chǎn)前產(chǎn)后子癇”。繼續(xù)解痙、鎮(zhèn)靜、降壓治療。入院后第5天，9月21日中午12∶00患者出現(xiàn)全身乏力，呼吸困難，精神差，血壓明顯下降，BP115～ 114/(70～90)mmHg，P 110次/min，R 37次/min，面色蒼白，重度貧血貌，呼吸急促，腹部隆起，移動(dòng)性濁音(+)。急查血紅蛋白56 g/L；DIC全套正常，B超提示腹腔內(nèi)大量積液，腹腔穿刺抽出不凝血5 ml，考慮腹腔內(nèi)出血原因待查，急診行剖腹探查術(shù)。腹腔內(nèi)積暗紅色血水約3 000 ml，血塊約1 000 ml，子宮體硬，子宮切口愈合好，雙附件外觀正常。請(qǐng)外科上臺(tái)探查，肝、膽、脾、腸管、大網(wǎng)膜等處，未見明顯出血點(diǎn)。考慮“腹部卒中”,吸凈盆腹腔內(nèi)血液后，留置腹腔、盆腔引流管各一條。術(shù)中輸血1 200 ml，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。監(jiān)測(cè)生命體征，血紅蛋白126 g/L，DIC全套正常。術(shù)后2 d轉(zhuǎn)回我科，轉(zhuǎn)入我科后血壓穩(wěn)定、傷口愈合好。于10月5日痊愈出院。

2 討論

2.1 發(fā)病原因 腹部卒中是急腹外科罕見的嚴(yán)重的疾病，病死率高，有報(bào)告達(dá)29%[3]。其病因尚不清，可能與高血壓、動(dòng)脈硬化、腹腔壁血管發(fā)育異常及妊娠有關(guān)[4]。另外妊娠產(chǎn)褥期內(nèi)分泌的變化，造成某些婦女血管壁的變化，如勞累、分娩，腹壓增高時(shí)發(fā)生破裂。有文獻(xiàn)報(bào)道，炎癥亦也可引起腹部卒中。此病常見于妊娠與產(chǎn)褥期婦女，文獻(xiàn)報(bào)道[5]，60%的病例為妊娠期婦女，本病可發(fā)生于早孕、中孕、晚孕以及產(chǎn)后3周內(nèi)的任何時(shí)間[6]。破裂血管主要是腹腔的靜脈系統(tǒng)和充血器官，如脾靜脈、子宮卵巢靜脈系統(tǒng)、盆腔靜脈及曲張靜脈。本組資料中1例為重度子癇前期，2例為子癇患者，遂高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化是腹部卒中的一個(gè)重要基礎(chǔ)。

2.2 臨床表現(xiàn) 腹部卒中發(fā)病急驟、兇險(xiǎn)，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為腹痛和腹腔內(nèi)出血所導(dǎo)致的休克癥狀。病情的嚴(yán)重性與破裂血管的管徑、裂口大小和部位有關(guān)。1960年Blumenstock等[7]根據(jù)腹部卒中的特點(diǎn)，將其分為3期：①早期，有與出血同時(shí)出現(xiàn)的腹痛癥狀，由于出血量不多，休克癥狀較微，脈搏快，血壓及紅細(xì)胞壓積無明顯變化，可能是腹膜或系膜間暫時(shí)性填塞之故；②潛伏期，從幾小時(shí)到幾天甚至數(shù)周不等，臨床表現(xiàn)為暫時(shí)穩(wěn)定；③末期，腹痛突然急劇，腹腔大量出血，如搶救不及時(shí)，患者很快死亡。但往往在臨床觀察中，常難以判斷是哪一期，且對(duì)本病難以早期診斷，常延誤患者病情。

2.3 診斷及治療 腹部卒中非手術(shù)治療的死亡率為100%，手術(shù)治療的死亡率為10%～30%。本病臨床表現(xiàn)多種性，診斷無特異性，遂在臨床治療中對(duì)有高危因素的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、血常規(guī)、DIC等相關(guān)的檢測(cè)，對(duì)有突發(fā)、嚴(yán)重腹痛及休克癥狀的患者應(yīng)考慮本病。如移動(dòng)性濁音(+)，B超提示腹腔大量腹水，應(yīng)立即行腹腔穿刺術(shù)，以明確腹水的性狀。如考慮“腹部卒中”，立即行剖腹探查術(shù)，術(shù)中盡可能找到出血點(diǎn)，予以徹底結(jié)扎或病灶切除術(shù)，未找到出血點(diǎn)的，應(yīng)放置引流管，以觀察引流液的量或性狀，術(shù)后觀察有無繼續(xù)出血。本組資料中，3例均有高血壓病史，均以腹痛、腹脹為首發(fā)癥狀，繼而休克癥狀，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中均未見明顯出血點(diǎn)。但本病發(fā)病急驟、兇險(xiǎn)，本組3例中1例術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭，病情危重，放棄治療，自動(dòng)出院。又因本病因缺乏特異的臨床表現(xiàn)、診斷手段，醫(yī)生缺乏對(duì)本病的高度認(rèn)識(shí)，誤診率高。本組資料中，第1例延誤9 h才行剖腹探查術(shù)，第2例宮產(chǎn)術(shù)后第1天出現(xiàn)腹脹、氣促，誤診為“心功能不全”收入心內(nèi)科治療，后轉(zhuǎn)入我科確診“腹部卒中”，延誤診斷時(shí)機(jī)及治療時(shí)機(jī)，術(shù)后患者多器官功能衰竭，放棄治療，危害嚴(yán)重。產(chǎn)科醫(yī)師在臨床中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前的診斷率，予以及時(shí)的治療，解決患者的病痛。

本病目前的治療方法以手術(shù)為主。國(guó)內(nèi)有報(bào)道如病情允許，可行腹腔增強(qiáng)CT掃描和血管造影，發(fā)現(xiàn)破裂血管可行介入檢查治療，國(guó)內(nèi)有1例成功報(bào)道[8]。所以，除提高醫(yī)師本身的診斷水平外，介入栓塞治療亦是腹部卒中的診斷治療的新方向。

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1003—6350(2011)14—134—02

陳小菊（1972—），女，海南省東方市人，副主任醫(yī)師，碩士。

2011-03-27）

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