張 敏 方 穎 張 曄 毛曉華 朱月珍

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部(踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下)感染、潰瘍和(或)深層組織破壞,其主要表現(xiàn)為足部潰瘍與壞疽,是糖尿病患者致殘的主要原因之一[1]。糖尿病患者中有 15%～20%在其病程中發(fā)生足部潰瘍或壞疽,糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的 15～20倍,美國每年的非創(chuàng)傷性截肢患者中約 50%是糖尿病患者[2]。有研究[3]對全國 11個省市、14家三級甲等醫(yī)院 2004年全年門診和住院糖尿病足患者 634例進行了調(diào)查,結(jié)果表明糖尿病足患者每年平均住院 26 d,住院總費用為14 906元。糖尿病足一經(jīng)確診,在去除病因、嚴(yán)格控制血糖、營養(yǎng)全身、改善循環(huán)的全身治療基礎(chǔ)上,進行積極地傷口處理,可有效促進創(chuàng)面愈合,改善預(yù)后,減少傷殘率,降低醫(yī)療費用。筆者現(xiàn)將糖尿病足部潰瘍創(chuàng)面治療的研究進展綜述如下。

1 清 創(chuàng)

1.1 清創(chuàng)方法

對于糖尿病足部潰瘍,控制感染是關(guān)鍵,而任何抗菌藥物都不能代替對感染灶的通暢引流及有效的清創(chuàng)[4]。糖尿病足部潰瘍患者必須在積極控制血糖的基礎(chǔ)上對足部傷口進行早期有效的處理,清創(chuàng)是治療的首要環(huán)節(jié)。創(chuàng)面的壞死組織和異物會成為細(xì)菌的溫床從而阻礙傷口的愈合,因此清除壞死組織,降低傷口表面的細(xì)菌數(shù)量有助于傷口愈合,清創(chuàng)還可以刺激機體的抗感染反應(yīng)并使慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詡?。國外有研究認(rèn)為,清創(chuàng)次數(shù)相對較多的醫(yī)療中心下肢慢性潰瘍和糖尿病足部潰瘍的愈合率更高[5]。

在清創(chuàng)方法方面,“蠶食”清創(chuàng)法是使用較多的一種方法,即按照自軟到韌、自周邊到中央的原則,對創(chuàng)面壞死組織或黑痂進行少量多次清除。江秋玲等[6]探討了“蠶食”清創(chuàng)療法聯(lián)合胰島素局部噴灑治療糖尿病足的療效,將糖尿病足60例患者隨機分為觀察組和對照組,觀察組給予“蠶食”清創(chuàng)療法和胰島素局部噴灑,對照組常規(guī)清創(chuàng),治療后 7 d評價療效,結(jié)果兩組總有效率差異有顯著性。也有研究將清創(chuàng)法分為自溶清創(chuàng)、保守性銳器清創(chuàng)和聯(lián)合清創(chuàng),將三種清創(chuàng)方法分別運用于神經(jīng)內(nèi)科患者Ⅱ ～Ⅳ期壓瘡傷口,認(rèn)為聯(lián)合清創(chuàng)是壓瘡最適宜的清創(chuàng)方法,即采用清創(chuàng)膠將壞死組織軟化水解后分次剪除,研究表明該法可確保清創(chuàng)的安全有效,縮短清創(chuàng)期,促進傷口愈合[7]。但未見針對糖尿病足不同清創(chuàng)方法效果的研究。

清創(chuàng)應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的不同發(fā)展階段而采取不同策略。感染期應(yīng)以清除壞死組織、抗感染為主,有膿腫者應(yīng)確保引流通暢;恢復(fù)期應(yīng)以保護創(chuàng)面促進生長為主,同時應(yīng)避免肉芽組織過度增生高出周圍皮緣而影響上皮組織移行。王威等[8]對12例Ⅲ級糖尿病足患者(足部潰瘍感染嚴(yán)重穿透皮下組織、肌肉到達(dá)骨、肌腱、韌帶,并引起骨炎、骨髓炎及膿腫)進行了綜合的傷口處理,將治療護理分為感染清創(chuàng)期和組織修復(fù)期,采取相應(yīng)的傷口清創(chuàng)方法并選擇適宜的傷口濕性愈合敷料,所有患者于 3～16周內(nèi)痊愈。但該研究樣本量小且未設(shè)立對照,其效果還需進一步的研究驗證。

1.2 清創(chuàng)時沖洗液的選擇

清創(chuàng)時沖洗液的選擇無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),目前主張創(chuàng)面用生理鹽水沖洗,創(chuàng)面感染者先用雙氧水沖洗,再用生理鹽水沖洗。有研究[9]以林格氏液沖洗傷口;也有研究[10]用碘伏消毒局部創(chuàng)口及周圍皮膚;對于糖尿病足患者足部燒傷時有研究者主張用 3%～10%的氯化鈉溫水溶液浸泡創(chuàng)面[11]。臨床上應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的沖洗液,但一般建議不適用碘伏等有色溶液沖洗,以免影響對局部創(chuàng)面的評估。

1.3 清潔創(chuàng)面的方法

傳統(tǒng)清潔創(chuàng)面方法是使用棉球擦洗傷口,易損傷新生的肉芽且棉纖維易殘留引起傷口內(nèi)異物反應(yīng),影響創(chuàng)面愈合。近年來研究者們提出渦流式水流沖洗傷口,既能徹底清潔傷口,減少分泌物對創(chuàng)面的刺激,對新生肉芽無損傷,還可降低創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量,控制創(chuàng)面感染?？妼W(xué)勤等[12]比較了渦流式?jīng)_洗法(實驗組)與傳統(tǒng)棉球擦拭法(對照組)的換藥效果,對 30例Ⅱ°～Ⅲ°糖尿病足部潰瘍患者應(yīng)用渦流式?jīng)_洗法換藥,方法:用 50m l注射器先后抽取雙氧水和生理鹽水以每秒 2ml的速度推出水流,由創(chuàng)面中心點環(huán)形向外沖洗,形成渦流式水流,反復(fù)沖洗直至傷口清潔。結(jié)果顯示實驗組傷口愈合率明顯高于對照組,差異有顯著性。

2 創(chuàng)面藥物治療

在早期徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上,輔以外用抗炎、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、去腐生肌、細(xì)胞因子等藥物,對創(chuàng)面的愈合可起到協(xié)同作用。中藥治療糖尿病足有其獨特的優(yōu)勢,將某些傳統(tǒng)中藥局部外敷,發(fā)揮其消腫止痛、去腐生肌、收斂等功效,可有效促進創(chuàng)面愈合。薛俊等[13]在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,利用冰黃藥凝膠治療糖尿病足潰瘍,結(jié)果顯示冰黃藥凝膠中黃柏、乳香、冰片等成分具有明顯抗菌解毒、消除炎性水腫、鎮(zhèn)痛及提高非特異性免疫力的作用,治療組在潰瘍面積縮小、舒適度改善及總有效率方面均優(yōu)于對照組。有研究發(fā)現(xiàn)[14]將生蜂蜜和云南白藥按比例調(diào)勻涂抹于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面,每天換藥,觀察 4周后也得出類似結(jié)論。

缺血、神經(jīng)病變和感染是糖尿病足的主要病因,因此中西藥結(jié)合,局部用藥,以改善微循環(huán)、增加局部血氧供應(yīng)、營養(yǎng)神經(jīng)和抗感染,可顯著提高創(chuàng)面的治療效果。王威等[10]運用中西藥結(jié)合的配伍制劑治療糖尿病足,取得較好的效果。該研究在全身綜合治療的基礎(chǔ)上,局部創(chuàng)面清潔后,抽取舒血寧、山莨菪堿和慶大霉素注射液混勻,用雷夫諾爾紗布浸透濕敷固定,配合清創(chuàng),每天換藥一次,治療 30 d后判定療效。結(jié)果顯示:治療前后踝肱動脈壓力比值、傷口總面積和空腹血糖等指標(biāo)差異有顯著性,治愈率達(dá) 76.2%。周倩等[15]將 88例患者隨機分為四組,在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上潰瘍局部分別給予外用藥治療,比較四組潰瘍?nèi)庋拷M織開始出現(xiàn)時間、潰瘍愈合時間、截肢率及死亡率的差異。四組分別為:黃芪組(黃芪加胰島素)、貝復(fù)濟(重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子)組(貝復(fù)濟加胰島素)、聯(lián)合組(貝復(fù)濟加黃芪加胰島素)和對照組(生理鹽水加胰島素)。結(jié)果顯示:聯(lián)合組潰瘍愈合時間顯著短于黃芪組和貝復(fù)濟組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;黃芪組、貝復(fù)濟組和聯(lián)合組肉芽組織開始出現(xiàn)時間、潰瘍愈合時間、截肢率及死亡率與對照組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究也說明,局部應(yīng)用中藥或西藥對于糖尿病足的治療是有效的,中西藥結(jié)合則可取長補短,發(fā)揮協(xié)調(diào)作用。

有些西藥或細(xì)胞因子等也在糖尿病足部潰瘍的治療中應(yīng)用廣泛。潰瘍創(chuàng)面使用胰島素不影響血糖,卻可加速局部組織對葡萄糖的利用,加速組織修復(fù)和創(chuàng)面的愈合,并且可以促進膠原活性,加速蛋白質(zhì)合成,促進創(chuàng)面修復(fù),許多研究中都在局部使用胰島素[6,12,15,16]。在劉梅娟等[17]的研究中,對 54例糖尿病肢端感染患者每日定時碘伏稀釋液局部浸浴患肢,每次 30m in,所有患者于治療后 1～4個月內(nèi)完全愈合。碘伏中的有效碘可使病原體內(nèi)的蛋白質(zhì)變性沉淀而致病原體細(xì)胞死亡,達(dá)到消毒殺菌的目的。碘伏稀釋液局部浸浴既有利于減少疼痛,控制感染,又能有效改善局部循環(huán)。成纖維細(xì)胞生長因子應(yīng)用于糖尿病足部潰瘍的治療,可促進創(chuàng)面毛細(xì)血管再生,改善局部血液循環(huán),加速愈合,還可在創(chuàng)面上形成一層保護膜,預(yù)防創(chuàng)面感染。研究表明[16],配合降血糖、抗感染治療,局部使用成纖維細(xì)胞生長因子可明顯提高治愈率,縮短愈合時間,且未發(fā)現(xiàn)過敏及其他不良反應(yīng)。

3 其他治療方法

研究者對其他方法治療糖尿病足部潰瘍的效果也進行了探索。腔內(nèi)超聲消融術(shù)治療血管阻塞性疾病是一種兼有手術(shù)和介入操作的新方法,其機制有空穴作用、機械破碎作用和間接助溶作用,近年來用于治療糖尿病足,取得了較好的效果。對 87例接受超聲消融術(shù)治療的糖尿病足患者進行回顧性分析,結(jié)果顯示,76例獲得治療成功,有效率達(dá) 87.4%,加強術(shù)前、術(shù)后護理可提高超聲消融術(shù)治療糖尿病足的有效率[18]。

半導(dǎo)體激光可通過降低血管壁的通透性減輕水腫,還可激活巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能,起到抗感染作用,有研究者將其運用于糖尿病足部潰瘍的局部治療,得出結(jié)論:應(yīng)用半導(dǎo)體激光可加速糖尿病足潰瘍的愈合[19]。

干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)又稱為細(xì)胞性血管搭橋術(shù),為糖尿病足患者帶來了新希望[20]。陳兵等[21]進行了一項隨機對照研究,細(xì)胞移植組予肌內(nèi)注射法行擴增后自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植,移植后 1個月移植組患者患肢疼痛、冷感、間歇性跛行均有所改善,踝肱指數(shù)、雙下肢血管顯像血流灌注有所增加,與常規(guī)組比較差異有顯著性。

4 新型敷料的應(yīng)用

隨著各種新型保濕傷口治療產(chǎn)品的問世,慢性皮膚傷口的治療也上升到了一個新的臺階。新型敷料具有吸收性好、透氣、無創(chuàng)性、保濕等優(yōu)點,有利于傷口的愈合,也極大地減輕了換藥引起的疼痛。有研究表明新型交互式敷料用于治療糖尿病慢性傷口,傷口愈合的顯效時間、愈合時間和換藥次數(shù)均明顯小于對照組,差異有顯著性[9]。

5 小結(jié)與展望

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一,應(yīng)在控制血糖、合理飲食的基礎(chǔ)上加強糖尿病足部潰瘍的局部治療,最大程度地保留肢體,降低致殘率和病死率。及時徹底清創(chuàng)是糖尿病足部潰瘍治療的重要環(huán)節(jié),可清除創(chuàng)面壞死組織,降低表面細(xì)菌數(shù)量,刺激肉芽組織生長;選擇正確的溶液和方法沖洗傷口、根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的清創(chuàng)方法可提高清創(chuàng)效果。創(chuàng)面用藥可改善局部缺血狀況,還能起到抗炎、止痛、促進創(chuàng)面修復(fù)的作用。超聲消融術(shù)、半導(dǎo)體激光及新型敷料的應(yīng)用對糖尿病足部潰瘍的治療也有一定效果。目前針對糖尿病足部潰瘍的藥物治療尚無一致定論,藥物種類繁多,但缺乏統(tǒng)一的用藥原則作為指導(dǎo),且對藥物的效果評價標(biāo)準(zhǔn)不一;糖尿病足部潰瘍與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān),如壞死組織清除過分反而會導(dǎo)致創(chuàng)面擴大,針對具體清創(chuàng)方法,如清創(chuàng)頻率、清創(chuàng)時機的把握、清創(chuàng)原則及清創(chuàng)效果評價的研究較少,今后可對此進行進一步的探索。

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