彭曉霞 楊 翔

長久以來,我國對會陰部進(jìn)行術(shù)前備皮,都采用剃毛法。剃毛備皮被視為是手術(shù)前的一項常規(guī)且必須的工作。但近幾年來,會陰部術(shù)前剃毛備皮法,遭到了學(xué)術(shù)界的質(zhì)疑。眾所周知,良好的術(shù)前護(hù)理,關(guān)系到術(shù)后切口感染率和切口愈合的快慢,與手術(shù)效果密切相關(guān)。為了更好地控制手術(shù)感染率,促進(jìn)患者早日恢復(fù),也為了給護(hù)理同仁們提供更可靠的證據(jù)、節(jié)約時間和經(jīng)費,現(xiàn)對近年來術(shù)前備皮的文獻(xiàn)做一綜述。

1 影響會陰部備皮效果的因素

健康人皮膚表面可攜帶致病菌,在夏季以金黃色葡萄球菌較常見。在冬季則以革蘭陽性菌較常見,皮膚的毛孔和皮脂腺管內(nèi)也存在細(xì)菌。產(chǎn)婦陰道及宮頸存在需氧菌和厭氧菌,其中厭氧菌占60%～80%,而會陰切口感染又多系需氧菌和厭氧菌所致的混合感染[1]。皮膚準(zhǔn)備作為術(shù)前常規(guī)已沿用數(shù)十年,其目的是為了減少切口感染。但剃毛備皮可致皮膚損傷有增加術(shù)后感染的可能。據(jù)報道[2],經(jīng)顯微電子掃描,發(fā)現(xiàn)任何剃毛都會造成不同程度的皮膚損傷和細(xì)菌轉(zhuǎn)移生長,而造成感染。雖然公用刀架經(jīng)消毒后可再用,但不排除可能引起傳播性疾病及肝炎等感染。

1.1 患者自身攜帶的致病菌

經(jīng)研究證實,健康人皮膚表面可攜帶致病菌。陰道及周圍環(huán)境在正常情況下,有許多種細(xì)菌在其中生長,并維持平衡。沈陸華[1]等提出產(chǎn)婦陰道及宮頸存在需氧菌和厭氧菌,其中厭氧菌占 60%～80%,而會陰切口感染又多系需氧菌和厭細(xì)菌所致的混合感染。細(xì)菌大都藏匿在毛發(fā)根部,簡單剃除表面的毛發(fā),很難將其清除。

1.2 季節(jié)因素

感染率與季節(jié)因素聯(lián)系緊密。四季中,冬季感染最低,夏季感染最高。王菊吾在《術(shù)前備皮的研究進(jìn)展》一文中提到對出院病人進(jìn)行隨訪,3月份感染率僅 1.6%,而 8月份切口感染是 13.5%[3]。

1.3 備皮距手術(shù)的時間

皮膚是機(jī)體的天然屏障,同時角質(zhì)層也具有防止細(xì)菌侵入的作用,而皮膚表面的皮脂膜則具有防止細(xì)菌繁殖的功能。經(jīng)研究,Seropian證明,手術(shù)前 24h備皮,切口感染率為 20%。而術(shù)日晨,進(jìn)行備皮,切口的感染率僅為 3.1%[4]。Almumder在實驗中也得出相似結(jié)果,術(shù)晨備皮切口的感染率為 1.8%[5]。傳統(tǒng)的備皮方法,易造成皮膚損傷,且術(shù)前 24h備皮與手術(shù)日間隔時間較長,易于細(xì)菌繁殖,增加感染機(jī)會。禹躍海等認(rèn)為,備皮時間與手術(shù)時間越接近越好[6]。

1.4 備皮方法

皮膚備皮方法按臨床應(yīng)用順序,可分為傳統(tǒng)剃毛法和新型備皮法。后者又可分為脫毛劑備皮法、剪毛備皮法及消毒劑清潔法 3種。每種備皮方式都有各種的優(yōu)缺點:剃毛備皮法簡單易行,但可能造成皮膚損傷,而成為細(xì)菌繁殖的基地和感染源;脫毛劑備皮法方便、安全,且脫毛劑對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌等常見的致病菌有殺滅作用,但成本較高,病人可能出現(xiàn)對脫毛劑過敏現(xiàn)象,又因為對皮膚的刺激性,此方法不能用于會陰部備皮;剪毛備皮法通過剪短毛發(fā)而達(dá)到備皮效果,不損傷皮膚[7]。遠(yuǎn)至 19世紀(jì) 70年代,AlmumderJW等率先研究備皮與否對手術(shù)切口感染率的影響,至今國內(nèi)國際上,已對會陰部術(shù)前備皮的意義進(jìn)行了科學(xué)深入的研究。研究結(jié)果顯示,陰部剃毛備皮與不剃毛備皮術(shù)后切口感染不存在顯著差異[8,9]。

1.5 病人自身狀況

病人身心狀態(tài)與術(shù)后康復(fù)情況息息相關(guān)。如患者自身存在以下引發(fā)切口感染率的危險因素:會陰部及周圍感染、免疫功能抑制、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、糖尿病、惡病質(zhì)、消極心理狀態(tài)等,則會陰部備皮后切口感染率明顯高于常人。

2 國內(nèi)外術(shù)前備皮的研究進(jìn)展

2.1 備皮工具

研究證明,護(hù)士使用剃刀備皮時,即使很小心也難免造成會陰部的創(chuàng)傷和微創(chuàng)傷,破壞了會陰部皮膚的完整性和屏障作用[10]。加之在妊娠晚期,隨著胎兒體積地增大,盆腔的血液循環(huán)不暢,容易造成產(chǎn)婦會陰部的靜脈曲張。此外,很多孕產(chǎn)婦在孕晚期都有分泌物增多的現(xiàn)象,易造成外陰局部炎癥癥狀[6]。使用公用刀架剃毛,還有引起交叉感染及傳播疾病的危險。如,肝炎及性病。隨著研究的深入剃毛法遭受的質(zhì)疑也越來越多,因此提出了新型會陰部備皮方法[10]。

2.2 不剃毛備皮法

不剃毛備皮,即患者保留陰毛,如切口部位陰毛太長,影響手術(shù)進(jìn)行則剪除。手術(shù)前,直接用肥皂水清洗外陰后,用清水沖洗干凈,再用0.03%的高效碘消毒液沖洗外陰[7]。碘伏屬廣譜、快速外用消毒劑,無毒性,使用安全,對皮膚黏膜無刺激,對細(xì)菌繁殖體、真菌、病毒等都有很強(qiáng)的殺滅作用并有去污能力。研究表明,術(shù)前 2 h使用碘伏消毒,不需脫碘,可以保持 4 h的殺菌作用,使碘伏的殺菌作用尚在有效期內(nèi),皮膚深層的細(xì)菌滋生得到有效的控制,減少切口感染的機(jī)會。臍孔用石油醚清潔后再用新潔爾滅酊擦拭兩遍[2]。潘繼紅在對探討產(chǎn)婦分娩時剃除陰毛與否和側(cè)切傷口愈合的關(guān)系時,得出結(jié)論──會陰部剃毛備皮與不備皮的產(chǎn)婦在會陰切口愈合方面差異無顯著性[8]。上述結(jié)論與 He NY[11]、陳淑梅[12]、沈陸華[1],牛家蘭[13]研究結(jié)的果一致:改良后的備皮術(shù),不會增加切口感染率。但國內(nèi)、外也有報道稱,對剃毛與不剃毛備皮進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)不剃毛備皮組術(shù)后切口感染率低于剃毛備皮組[4,6]。綜上,我們可以得出,不剃毛也能達(dá)到會陰部備皮的目的。

2.3 備皮時間

常規(guī)剃毛備皮時間:常選擇在手術(shù)前 8 h以內(nèi)進(jìn)行[7]。傳統(tǒng)的備皮方法,易造成皮膚損傷,且術(shù)前 8 h備皮與手術(shù)日間隔時間較長,易于細(xì)菌繁殖,增加感染機(jī)會。并由于皮膚汗腺、皮脂腺的分泌而成為細(xì)菌良好的滋生環(huán)境;尤其在夏季或者衛(wèi)生條件較差時,更易造成手術(shù)區(qū)域的污染。會陰部因解剖位置臨近肛門及尿道,易受陰道分泌物、尿道及肛門排泄物污染,可增加了切口感染機(jī)會。禹躍海等認(rèn)為,備皮時間與手術(shù)時間越接近越好[6]。

2.4 備皮范圍

常規(guī)備皮范圍是上至劍突下,兩側(cè)至腋中線;下至腹股溝、外陰部,兩側(cè)至大腿內(nèi)側(cè) 1/3處[14]。姜梅等在改進(jìn)陰部備皮范圍對會陰傷口愈合的影響研究中均顯示[15]:術(shù)野周圍的毛發(fā),在不妨礙手術(shù)操作的情況下,最好保留。美國疾病控制中心要求:除非毛發(fā)妨礙手術(shù)操作,否則最好保留術(shù)野的毛發(fā)。

2.5 進(jìn)行備皮的醫(yī)務(wù)人員

據(jù) Kjonniksen調(diào)查顯示,國外,術(shù)前的備皮工作,由經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師完成[16]。國內(nèi)各資料均顯示,進(jìn)行會陰部護(hù)理的人員為醫(yī)院護(hù)士[8,3]。姜梅等在改進(jìn)陰部備皮范圍對會陰傷口愈合的影響一文中提倡,進(jìn)行分娩產(chǎn)婦陰部備皮的操作者應(yīng)是在產(chǎn)房工作、相對固定、年資 3年以上的助產(chǎn)士[15]。而現(xiàn)在,國內(nèi)不少醫(yī)院因為備皮任務(wù)的繁瑣,加之國內(nèi)醫(yī)院存在護(hù)理人員配備相對不足的情況,醫(yī)院專門設(shè)立備皮組,負(fù)責(zé)全院各種手術(shù)的術(shù)前備皮工作[17]。

現(xiàn)今,隨著法律意識的提高,保護(hù)隱私已成為醫(yī)務(wù)工作中規(guī)范服務(wù)的內(nèi)容。會陰部的毛發(fā)對于女性而言意義非凡。陰毛有防磨擦、司理感覺的功能,此外,人體陰部汗腺管較為粗大且豐富,出汗量多,加上部位隱蔽,容易發(fā)生透氣不良,陰毛的存在,可以起到“通風(fēng)換氣”的作用。可見陰毛不僅僅是第二性征的體現(xiàn)。在不影響手術(shù)進(jìn)行的前提下,由提出會陰部的毛發(fā),改為清潔并保留會陰部的毛發(fā),一方面可以保護(hù)病人的隱私,維護(hù)患者自我形象的完整性。無術(shù)后陰毛生長帶來的刺痛不適?；颊咝睦锖苋菀捉邮?又節(jié)約了備皮這一項治療費用。另一方面,護(hù)理上省去備皮這一項工作,避免了不小心劃破患者會陰皮膚的可能,以及操作中護(hù)患之間的交叉感染的可能[7]。

3 臨床采用新型備皮術(shù)面臨的問題的解決辦法

3.1 醫(yī)務(wù)人員對備皮的認(rèn)識

部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療理念陳舊,未關(guān)注新的科研研究進(jìn)展,致使現(xiàn)今仍在使用傳統(tǒng)備皮術(shù)。

3.2 解決方案

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展,需要醫(yī)務(wù)人員更新理念,摒棄陳舊、錯誤的觀念,通過培訓(xùn)講座、發(fā)放資料等方式提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識水平。

改良后的備皮術(shù),采用嚴(yán)格清潔會陰部皮膚的方法,提倡在不影響手術(shù)野的情況下,保留會陰部的毛發(fā),盡可能地縮短備皮距手術(shù)的時間。為體現(xiàn)對產(chǎn)婦心理、生理健康方面更多的關(guān)愛,對備皮人員的素質(zhì)也提出了更高的要求。有建議提出,備皮人員應(yīng)是在產(chǎn)房工作、年資 3年以上的助產(chǎn)士[3]。同時,醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)因循守舊,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療文件及相關(guān)規(guī)章制度,及時更新醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)知識。綜上所述,新型會陰部備皮術(shù),即只清潔臍孔和消毒會陰部毛發(fā),較之傳統(tǒng)備皮術(shù),并不增加術(shù)后切口感染率。改良后的備皮術(shù),不僅保護(hù)了患者的隱私,減輕其對手術(shù)的恐懼心理,還可以減少了護(hù)士的工作量,有利于人力資源更合理應(yīng)用,體現(xiàn)了以人為本的服務(wù)理念,值得臨床工作者推廣采用[7]。

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