丁 云,胡允勝

武漢市江夏區(qū)人民醫(yī)院外一科(湖北 武漢 430200)

粘連性腸梗阻的治療是困擾腹部外科醫(yī)師的難題之一。許多病例反復(fù)發(fā)作，使病人飽受病痛折磨，產(chǎn)生不良情緒，經(jīng)治醫(yī)生也易喪失治療的信心。本文對我院2004年4月至2008年4月收治27例粘連性腸梗阻行手術(shù)治療的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1一般資料本組27例，男性20例，女性7例，年齡18～86歲，平均45.5歲。原手術(shù)類型：胃癌根治術(shù)4例，闌尾穿孔切除術(shù)9例，外傷性腸破裂行腸切除術(shù)3例，脾破裂切除術(shù)3例，絞窄性腸梗阻行腸切除術(shù)4例，子宮切除術(shù)4例。本次手術(shù)距前次手術(shù)時間3～21年，平均10.5年。病程中腸梗阻發(fā)作1次者8例(29.6%)，2次者15例(55.6%)，3次及以上者4例(14.8%)，其中1例已行二次手術(shù)，分別為脾破裂切除術(shù)及粘連性腸梗阻松解術(shù)。

1.2診斷及治療經(jīng)過既往均有腹部手術(shù)史，臨床表現(xiàn)均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心嘔吐及肛門停止排氣排便，嚴(yán)重者有脈搏淺快，血壓下降，體溫升高。查體發(fā)現(xiàn)腸梗阻體征，腹部平片、消化道造影、B超或CT示機械性腸梗阻。本組27例中因絞窄性腸梗阻行急診手術(shù)2例，其余均先行非手術(shù)治療，包括禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，抗休克，抗感染，溫鹽水灌腸等。治療過程中每4～6 h觀察1次腹部體征，并隔12～24 h進行腹部X線復(fù)查，觀察腸管液平面變化及腸管擴張程度。非手術(shù)治療者口服水溶性造影劑，24 h不能達(dá)結(jié)腸者則果斷手術(shù)。15例觀察中出現(xiàn)腹脹腹痛加重，X線及B超提示腸管擴張加重，有“魚刺征”或“彈簧征”出現(xiàn)而轉(zhuǎn)入手術(shù)。8例經(jīng)保守治療3～5 d仍無好轉(zhuǎn)而手術(shù)。4例反復(fù)發(fā)作性腸梗阻因復(fù)發(fā)率高，也決定手術(shù)。術(shù)中所見及手術(shù)方式：腸管與切口粘連5例，行粘連分離；束帶粘連13例，其中伴小腸扭轉(zhuǎn)6例，做部分腸切除2例；腸管粘連成團4例，做腸排列2例，做腸切除1例；廣泛腸粘連5例，其中腸粘連內(nèi)疝形成2例，給予分離、疝修補，1例因分離困難而行短路手術(shù)。關(guān)腹前均用大量等滲溫鹽水沖洗腹腔，大網(wǎng)膜覆蓋術(shù)野，避免腸管與腹膜粘連，并放置引流管，留置時間≤48 h。

1.4結(jié)果本組病例均治愈出院，平均住院26 d。其中并發(fā)腸外瘺1例，3個月后炎癥消退行腸切除腸吻合術(shù)而痊愈。1例短路手術(shù)術(shù)后2年出現(xiàn)食欲下降、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂，考慮盲袢綜合征，在禁飲食并營養(yǎng)支持調(diào)整20 d后行拆除原端側(cè)吻合口，恢復(fù)腸袢正常通路，經(jīng)腸管內(nèi)置管排列康復(fù)出院，隨訪3年無復(fù)發(fā)。切口感染2例，經(jīng)綜合治療痊愈。

2 討論

腹部術(shù)后腸梗阻的原因多種多樣，粘連性腸梗阻是常見原因，占20%～40%。粘連性腸梗阻是腹部外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，是機體受到創(chuàng)傷、感染、異物刺激所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)，多為纖維性粘連，發(fā)生部位一般在小腸，引起結(jié)腸梗阻少見。這可能與小腸管長、迂回曲折多、活動度大、小腸系膜易扭轉(zhuǎn)、小腸腸腔小等原因有關(guān)。常見類型[1]為：①部分腸管與腹壁粘連固定，使腸管呈銳角扭轉(zhuǎn)；②粘連束帶壓迫或纏繞腸管形成梗阻，或形成內(nèi)疝；③腸管自身粘連成團，局部腸管狹窄或扭轉(zhuǎn)，尤以廣泛腸管粘連為重。腹部手術(shù)均會產(chǎn)生粘連，故臨床上粘連性腸梗阻的手術(shù)治療易陷入“梗阻-手術(shù)-再梗阻-再手術(shù)”的惡性循環(huán)中，不僅治療時間長、費用高，且易引發(fā)營養(yǎng)不良、全身情況惡化、嚴(yán)重者可并發(fā)腸瘺、短腸、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥。本組中1例就因多次手術(shù)而發(fā)生腸外瘺。粘連性腸梗阻的手術(shù)時機選擇如何掌握？過早手術(shù)，會使一些可經(jīng)非手術(shù)治愈的病人再經(jīng)歷一次手術(shù)風(fēng)險；過遲手術(shù)，身體狀況極度惡化甚至發(fā)生腸絞窄時才手術(shù)，手術(shù)療效急劇下降，并發(fā)癥明顯增多。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為應(yīng)遵循以下幾點：①腸梗阻有絞窄或絞窄可能時，應(yīng)盡快手術(shù)，觀察時間一般不宜超過4～6 h，特別對于老年腸梗阻和小兒腸梗阻患者尤應(yīng)重視。②非手術(shù)治療無效，癥狀不減輕反而病情加重者，或者頻繁、劇烈腹痛難緩解者，即使無絞窄，也應(yīng)及時手術(shù)。③腸梗阻長期不緩解(病程長)或反復(fù)發(fā)作者雖經(jīng)非手術(shù)治療可緩解，但復(fù)發(fā)率高，也主張手術(shù)治療，以減輕腸梗阻對全身影響和局部腸管損傷。④既往術(shù)式為粘連松解術(shù)而再次發(fā)作，經(jīng)保守治療癥狀無緩解或有加重趨勢者，應(yīng)及時手術(shù)治療。⑤腹腔膿腫引發(fā)粘連腸梗阻者。以上要求臨床醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，動態(tài)觀察臨床癥狀、體征變化及其演變情況，同時結(jié)合相應(yīng)輔助檢查如腹部平片、必要的水溶性造影劑的胃腸造影、B超或CT等。

嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，及時采用手術(shù)治療，術(shù)中依據(jù)情況恰當(dāng)選擇手術(shù)方式。腸梗阻的粘連形式有多種，手術(shù)方式不能拘于格式化。手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定：成片的粘連使腸管成銳角粘著或?qū)е履c管狹窄，應(yīng)小心銳性分離，避免鈍性分離損傷腸管。對壓迫束帶造成梗阻的粘連予以切除或松解，否則不予處理。小部分粘連成團的腸管難以分離或血運障礙者，可予以腸切除。腸粘連嚴(yán)重?zé)o法剝離或梗阻無法切除，或病情不允許實施范圍大、操作復(fù)雜手術(shù)者，予以捷路手術(shù)，此方法應(yīng)慎用。除病變部被曠置外，其他被曠置腸管應(yīng)盡量短，以免發(fā)生盲袢綜合征[2]。如果粘連范圍廣，或粘連緊密，分離后漿肌層損傷重者，術(shù)后再次粘連機會不可避免的，可行腸排列術(shù)。腸排列是在粘連性腸梗阻反復(fù)發(fā)生、無有效的治療手段時最后使用的一種治療手段，不宜廣泛應(yīng)用，僅在腸粘連梗阻反復(fù)發(fā)生，經(jīng)兩次手術(shù)仍發(fā)生才宜實施。少數(shù)病例在經(jīng)歷廣泛的腸管分離后，腸壁粗糙，腸漿膜層大量破損，預(yù)測腸粘連梗阻不可避免發(fā)生，亦可在術(shù)后行腸排列。但因其主要不足是增加手術(shù)操作面積，延長手術(shù)時間，且需反復(fù)擠捏腸管致腸管充血水腫，故應(yīng)多采用局部排列，即僅排列管壁粗糙的部分腸管。無論何種方法，均要做到簡單、安全、可靠，既要分離粘連，解除梗阻，又要做到保護正常腸管連續(xù)性，預(yù)防性降低梗阻的復(fù)發(fā)率。

手術(shù)是治療的一種方法，但同時也給腸粘連的形成提供了條件。理論上任何手術(shù)均會導(dǎo)致腸粘連，粘連是組織愈合機制的一部分。但過多或粘著范圍、部位不合適則將影響正常生理功能。所以手術(shù)的同時，要注意粘連的預(yù)防：一是減少粘連產(chǎn)生，一是引導(dǎo)腸與腸間呈有控的粘著而不致產(chǎn)生梗阻。有資料表明，腸粘連原因以手術(shù)因素為主占80%，其他炎性粘連占10%～20%[3]。但是手術(shù)本身對粘連的發(fā)生并非起決定性作用，而是與術(shù)中各細(xì)小環(huán)節(jié)的忽視以及個體體質(zhì)的差異有關(guān)?？梢娙藶榈暮筒槐匾氖中g(shù)損傷因素在預(yù)防粘連中的重要。應(yīng)該從以下幾個方面注意：(1)術(shù)中愛護組織，注意保護腸管，避免過度鈍性分離粘連，減少腸管在空氣中暴露的時間和面積，必要時用溫鹽水紗墊保護腸管，有助于腸管漿膜面的保護和不顯性失水。術(shù)中防止腹膜撕裂、缺損及大塊組織結(jié)扎。勿長時間阻斷血管或鉗夾腸管。(2)術(shù)中努力使創(chuàng)面腹膜化，可吸收縫線外翻縫合切口的腹膜?？p線縫針宜小并盡量減少異物殘留﹝如線頭過長﹞。(3)仔細(xì)清除附著于臟器和腹膜上的積膿及壞死組織，腹腔內(nèi)止血要徹底，減少電刀的使用，防止電流致漿膜損傷。(4)術(shù)后早期下床活動，盡早恢復(fù)胃腸蠕動。(5)對于手術(shù)時間長、手術(shù)操作范圍廣、出血滲液多、腹腔污染重者，術(shù)終時大量溫鹽水或稀釋碘伏沖洗腹腔，術(shù)后可延長禁食時間，警惕腸粘連發(fā)生的可能性。(6)避免不必要的引流管放置，或選擇合適的腹腔引流，并盡早拔除。(7)術(shù)后注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，預(yù)防低鉀、低鎂。(8)改善病人營養(yǎng)狀況，行腸外營養(yǎng)支持。(9)合理使用抗生素預(yù)防或控制感染，正確處理腹腔感染并發(fā)癥。(10)為預(yù)防粘連性腸梗阻，在腹部手術(shù)關(guān)腹前使用醫(yī)用透明質(zhì)鈉凝膠或防粘連醫(yī)用膜，它作為防粘連阻隔劑，可在一定程度上防止術(shù)后組織粘連和纖維組織過度增生，減少粘連發(fā)生。(11)腹部手術(shù)史者在日常生活中要養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，忌飽餐、過度飲酒及油膩食物，避免進食不潔或過敏食物，不要進食難以消化食物，如柿子、糯米等。避免劇烈運動或體位的突然改變。便秘者，要及時處理。(12)目前腹腔鏡手術(shù)方式的開展也可減少腸粘連的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張啟瑜．錢禮腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：807.

[2] 黎介壽，吳孟超,黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009:342.

[3] 吳階平，裘法祖,黃家駟.外科學(xué)(第7版)[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2008：1 074-1 076.