胡宴閣 劉東紅 石恩富

老年人腹股溝疝亦日益增多且常合并有心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等，給治療及預(yù)后都帶來不利影響［1］。而且發(fā)病急、合并癥多、疝環(huán)缺損大、腹壁薄弱等，使手術(shù)治療較為棘手。目前應(yīng)用人工材料行無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療腹股溝疝的主流術(shù)式。我院2007年3月至2011年1月應(yīng)用善釋SXB-Ⅰ型網(wǎng)狀補(bǔ)片無張力修補(bǔ)加強(qiáng)腹橫筋膜治療老年腹股溝嵌頓疝34例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例，女2例;年齡65～84歲，平均年齡76.8歲;有腹股溝疝病史31例，時間4個月～23年。發(fā)生嵌頓時間4 h～1.5 d，全部為單側(cè)性。斜疝31例，股疝2例，直疝1例;其中復(fù)發(fā)疝4例。嵌頓內(nèi)容物：小腸25例，大網(wǎng)膜8例，乙狀結(jié)腸1例。疝囊內(nèi)滲液：黃色滲液27例，血性滲液5例，無滲液2例，滲液量20～150 ml。合并高血壓、冠心病等心血管疾病19例，前列腺增生15例，慢性便秘12例，慢性支氣管炎10例，糖尿病7例，有腫瘤手術(shù)史4例。

1.2 臨床表現(xiàn) 臨床主訴多樣，以會陰部腹股溝區(qū)脹痛伴腫塊為主訴的32例，以陣發(fā)性腹痛伴惡心嘔吐為主訴的2例。體檢腹股溝區(qū)會陰部均可見不可回納腫塊，張力較高，壓痛明顯，腫塊有的進(jìn)入陰囊。均無明顯腹膜刺激征。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：大多為急診手術(shù)，除血尿便常規(guī)、凝血機(jī)制、心電圖、胸片等常規(guī)檢查外，個別患者建立靜脈通道補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、留置胃管行胃腸減壓、心血管藥物或降壓藥物，為術(shù)中、術(shù)后的處理做好準(zhǔn)備。術(shù)前30 min應(yīng)用一、二代頭孢菌素。

1.3.2 治療方法：全部手術(shù)治療。采用持續(xù)硬膜外麻醉23例，全麻或靜吸復(fù)合麻醉6例，局部麻醉5例。手術(shù)切口的選擇到尋找疝囊與傳統(tǒng)手術(shù)方法相同。打開疝囊后注意保護(hù)疝內(nèi)容物勿致?lián)p傷，清除局部壞死組織和炎性滲出，認(rèn)真探查疝內(nèi)容物如腸管活力等，可疑時行腸系膜根部封閉或熱鹽水濕敷待其活力恢復(fù)后，還納疝內(nèi)容物，距疝囊頸4 cm處橫斷疝囊，近端縫閉，遠(yuǎn)端止血后曠置。以0.9%氯化鈉溶液和替硝唑液反復(fù)沖洗術(shù)野后，用3把血管鉗在3、7、12點(diǎn)方向鉗夾住疝環(huán)周圍的腹橫筋膜，將善釋SXB-Ⅰ型網(wǎng)狀補(bǔ)片修剪后置于腹橫筋膜與腹膜間平鋪，提起善釋SXB-Ⅰ型網(wǎng)狀補(bǔ)片外瓣，以提起的補(bǔ)片外瓣為中心，將3把直鉗鉗夾住腹橫筋膜重疊縫合。并將補(bǔ)片外瓣展開平鋪后，與腹橫筋膜相應(yīng)部位縫合固定。逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。術(shù)后常規(guī)切口沙袋壓迫和陰囊托起，12～24 h鼓勵患者下床活動，常規(guī)預(yù)防感染治療1～3 d，平均住院時間8.5 d。

2 結(jié)果

本組34例全部治愈。手術(shù)時間40～80 min，平均65 min。術(shù)后住院7～10 d，無切口感染。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14%(5/34)。其中陰囊水腫2例，切口疼痛慢性1例，尿潴留1例，輕微異物感1例。隨訪0.5～3年，復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率2.9%。

3 討論

3.1 老年腹股溝疝的特點(diǎn) (1)腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)構(gòu)和腹橫筋膜的缺損即“恥骨肌孔”，是各種疝發(fā)生的根本原因。其深部由腹橫筋膜封閉［2］，隨著年齡的增長，尤其是腹橫筋膜日漸薄弱，不成熟的Ⅲ型膠原含量增多，Ⅰ/Ⅲ膠原比例下降，導(dǎo)致腹橫筋膜的屏障功能降低，易發(fā)生疝。(2)老年人對腹股溝疝大多不重視，致使病史長，反復(fù)發(fā)生嵌頓，造成疝環(huán)逐漸增大，腹股溝管后壁缺損嚴(yán)重，再加上嵌頓疝引起的組織水腫、解剖結(jié)構(gòu)紊亂等，給治療帶來了更大的困難。(3)伴隨疾病多，如心腦血管病、慢性支氣管炎、前列腺肥大、慢性便秘等。這些疾病對疝的發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用，給疝的手術(shù)治療和預(yù)后帶來不利影響。

3.2 手術(shù)方法比較 傳統(tǒng)手術(shù)方法既不符合解剖生理，又不符合外科手術(shù)原則，術(shù)后并發(fā)癥多，由于未加強(qiáng)腹橫筋膜缺損的修補(bǔ)，使術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)10% ～15%［3］。無張力嵌頓疝修補(bǔ)術(shù)在國內(nèi)最先由印概等［4］報(bào)道，其17例取得了與擇期手術(shù)相同的效果，未增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。Kulah等［5］報(bào)道138例嵌頓疝行無張力修補(bǔ)。易秉強(qiáng)等［6］用各種無張力法修補(bǔ)21例，效果均良好。張韶光等［7］采用Bard公司錐形疝環(huán)填充物和平片治療168例，具有良好的相容性，取得了滿意療效。筆者認(rèn)為因?yàn)楦箟涸黾訒r平片可平鋪于腹膜前，緊貼組織形成強(qiáng)有力的支撐。網(wǎng)片相對粗糙的表面和相對寬大的空間增加了纖維細(xì)胞的反應(yīng)，促成大量的成纖維細(xì)胞進(jìn)入補(bǔ)片與組織粘著，以利組織生長。同時還可以減少產(chǎn)生局部的炎性反應(yīng)和結(jié)締組織形成，從而提高腹壁順應(yīng)性，減少腹壁慢性疼痛、補(bǔ)片異物感和腹壁束縛感，提高患者滿意度。非常適合于老年腹股溝嵌頓疝的修補(bǔ)。

3.3 術(shù)中處理

3.3.1 疝內(nèi)容物的處理：打開疝囊后，如嵌頓的疝內(nèi)容物不易送入腹腔，可靠外上方剪開內(nèi)環(huán)口，然后再行還納，注意不要在內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)剪開疝環(huán)，以免損傷腹壁下動脈。

3.3.2 術(shù)中腸管活力的判定：要將嵌頓腸管完全拉出腹腔做仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)腸管紫黑色、無張力，應(yīng)行部分小腸切除。如腸管呈紫紅色、水腫，可用溫鹽水紗墊濕敷，觀察10～20 min。若小腸顏色、蠕動恢復(fù)，小腸系膜血管搏動良好，可免小腸切除。對疝內(nèi)容物活力判斷不清時，寧可將生機(jī)可疑的疝內(nèi)容物切除，也不可抱僥幸心理，將其送回腹腔，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對于此種行腸切除腸吻合病例，筆者放棄補(bǔ)片修補(bǔ)，僅行Shouldice法重疊縫合腹橫筋膜后再用Bassini法加強(qiáng)前壁。

3.3.3 善釋SXB-Ⅰ型網(wǎng)狀補(bǔ)片的固定：補(bǔ)片一定要充分展平，不能有皺褶和卷曲，這樣可避免積液和血腫造成的細(xì)菌感染。這是無張力疝修補(bǔ)術(shù)的要點(diǎn)之一。嵌頓疝使腹股溝管解剖改變，因此手術(shù)強(qiáng)調(diào)輕柔操作，不必要的解剖越少越好。筆者認(rèn)為內(nèi)環(huán)以下的精索最好不做解剖游離，以減少術(shù)中出血及術(shù)后缺血性睪丸炎、睪丸萎縮及慢性疼痛的發(fā)生。用濕細(xì)紗條把精索提起，用3把血管鉗在3、7、12點(diǎn)方向鉗夾住疝環(huán)周圍的腹橫筋膜，將善釋SXB-Ⅰ型網(wǎng)狀補(bǔ)片修剪后置于腹橫筋膜與腹膜間平鋪，提起善釋SXB-I型網(wǎng)狀補(bǔ)片外瓣，以提起的補(bǔ)片外瓣為中心，將3把直鉗鉗夾住腹橫筋膜重疊縫合。并將補(bǔ)片外瓣展開平鋪后，與腹橫筋膜相應(yīng)部位縫合固定。重建外環(huán)口可適當(dāng)大一些，以免加重組織水腫，引起術(shù)后疼痛，甚至睪丸萎縮。

3.4 術(shù)后處理：(1)術(shù)后切口沙袋壓迫24 h，陰囊抬高，可減少術(shù)后積液及血腫的發(fā)生。(2)繼續(xù)應(yīng)用抗生素至術(shù)后3～5 d。由于善釋SXB-Ⅰ型網(wǎng)狀補(bǔ)片的組織相容性好，網(wǎng)片空隙＞10 μm，不適于細(xì)菌藏匿［8］。因此應(yīng)用人工材料行疝修補(bǔ)術(shù)后一旦切口感染。使用強(qiáng)有力的抗生素大多能控制感染。(3)術(shù)后早期下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成。(4)術(shù)后要減肥、戒煙，積極治療咳嗽，防止便秘，消除各種形成疝復(fù)發(fā)的因素。(5)術(shù)后6個月內(nèi)屬結(jié)締組織愈合期。故此期內(nèi)禁止所有體育活動及重體力勞動，以降低腹內(nèi)壓，減少復(fù)發(fā)［9，10］。

綜上所述，只要注意圍術(shù)期合理使用抗生素，術(shù)中精細(xì)操作，避免不必要的解剖，補(bǔ)片妥當(dāng)、到位固定，應(yīng)用善釋SXB-Ⅰ型網(wǎng)狀補(bǔ)片無張力修補(bǔ)治療老年腹股溝嵌頓疝是可行的，而且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，還是一種較好的、行之有效的手術(shù)方法［11］。但對于那些嵌頓時間長，疝內(nèi)容物壞死，疝囊內(nèi)有膿性滲出者，放置補(bǔ)片應(yīng)慎重。

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