趙君祿 聶關(guān)偉

肝臟腫瘤在我國的發(fā)病逐年上升，尤其是以乙型肝炎病毒(HBV)感染引起的原發(fā)性肝癌多見。肝癌的起病隱匿，大部分患者就診時(shí)已屬于晚期，確診時(shí)僅有20%的肝癌患者能夠接受手術(shù)治療［1］。其他部位的惡性腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移也很常見，肝臟轉(zhuǎn)移瘤不能手術(shù)，但可通過射頻消融治療，并且可以多次治療。射頻消融術(shù)(RFA)是近年來發(fā)展起來的腫瘤治療新技術(shù)，是惡性腫瘤間質(zhì)消融療法的1種［2］。RFA與手術(shù)比較具有微創(chuàng)、安全、適應(yīng)證廣、患者的耐受性較好、療效肯定、并發(fā)癥少的特點(diǎn)。RFA通過插入肝臟腫瘤的電極針可以直接熱毀損腫瘤組織，使腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，壞死的腫瘤組織繼續(xù)存留在患者體內(nèi)，激活了機(jī)體局部和整體免疫系統(tǒng)，發(fā)揮獨(dú)特抗腫瘤的作用。我院采用CT導(dǎo)引下RFA對150例肝臟腫瘤患者行射頻消融治療，術(shù)后療效滿意。本文將術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的處理和術(shù)中配合要點(diǎn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇我院2007年10月至2010年5月行射頻消融治療患者150例，男87例，女73例;年齡37～87歲。本組患者均為肝癌晚期或肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者。通過射頻消融治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

2 術(shù)中配合要點(diǎn)及并發(fā)癥的處理

2.1 心理疏導(dǎo) 多數(shù)患者對RFA治療缺乏了解，擔(dān)心治療是否有效果，對治療尤其是射頻電極針有恐懼感，這容易產(chǎn)生很大的心理負(fù)擔(dān)。所以在術(shù)前應(yīng)該和患者交代清楚射頻治療的治療原理、安全性及其治療效果等。術(shù)前與患者聊些與手術(shù)無關(guān)的輕松話題，分散患者注意力，從而使患者心理放松，這樣患者術(shù)后疼痛可以明顯減輕。不額外增加患者緊張情緒，不在患者面前討論病情和治療相關(guān)事情，以免引起患者的緊張情緒。應(yīng)該在和患者聊天的過程中逐步向患者講解治療過程及整個(gè)治療過程中可能出現(xiàn)的感覺、癥狀等，使患者安心，消除其緊張恐懼心理。在不影響患者呼吸的情況下，用柔軟的紙巾將患者臉部及眼睛遮擋，以免患者看見射頻電極針而緊張。

2.2 做好監(jiān)護(hù) 患者在治療過程中產(chǎn)生的任何狀況都可以在監(jiān)護(hù)中反映出來，心率、血壓、血氧的變化反映患者的基本生命體征，所以在手術(shù)前一定要做好監(jiān)護(hù)。冬春季節(jié)患者的皮膚干燥，貼心臟電極片時(shí)應(yīng)該在患者皮膚上先用0.9%氯化鈉溶液棉簽擦拭，以免心電圖顯示導(dǎo)連未連接或有干擾。監(jiān)護(hù)儀測出的心率或血壓不在正常范圍時(shí)，應(yīng)該查閱病歷，看患者平時(shí)的心率血壓，如果患者病歷顯示正常而監(jiān)護(hù)儀測試不正常，排除監(jiān)護(hù)儀本身的原因，一般由患者緊張引起，做好心理疏導(dǎo)過幾分鐘再測量即可。如果確實(shí)患者平時(shí)心率血壓就不正常可在手術(shù)前進(jìn)行調(diào)整，心率低者可給予阿托品0.5 mg，血壓高者可讓患者舌下含服硝酸異山梨酯片5 mg，調(diào)整至正常時(shí)可繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中密切觀察血壓變化。如果調(diào)整無效，取消手術(shù)。

2.3 貼負(fù)極板 擺患者體位前應(yīng)該貼好負(fù)極板，并和射頻儀器連接好，負(fù)極板應(yīng)該貼在患者大腿外側(cè)血管豐富部位，如果患者腿部多毛應(yīng)用刮毛器刮除，以免在去除負(fù)極板時(shí)患者疼痛和導(dǎo)電不良，阻抗過大影響治療效果。

2.4 擺好患者的治療體位 大部分患者因病變部位的原因，治療時(shí)必須擺好相應(yīng)的體位，以方便醫(yī)生進(jìn)針，此過程中還要考慮CT機(jī)架孔徑的影響。因此，術(shù)前應(yīng)首先看患者的影像資料，了解患者的病變部位，擬進(jìn)針的角度，幫患者擺好體位。特殊體位如臥位:患者趴下，背朝上進(jìn)行治療時(shí)，整個(gè)術(shù)中對患者的面色等的觀察有一定難度，此時(shí)要多詢問患者的感覺，告訴患者有癥狀及時(shí)告之醫(yī)生以便及時(shí)處理。側(cè)位:此位置患者會感到不舒服，雙手上舉時(shí)還要注意不要和機(jī)架擦碰，輸液的肢體應(yīng)該在上側(cè)，不因身體的壓迫而影響液體的輸注。側(cè)位時(shí)，進(jìn)針的難度加大，有些患者的治療時(shí)間相對延長，治療過程中，為使患者感到舒適，應(yīng)該用不同形狀的海綿墊在患者的身體下方，以配合醫(yī)生完成手術(shù)治療。

2.5 CT引導(dǎo)下定位口令配合訓(xùn)練 進(jìn)行好監(jiān)護(hù)、擺好患者體位、訓(xùn)練好患者口令配合后進(jìn)行CT掃描，確定患者病變位置，在患者體表貼CT引導(dǎo)專用定位標(biāo)志，再次掃描借助CT機(jī)本身激光定位線和定位線進(jìn)行定位。治療中患者需配合呼吸動作，否則會直接影響定位的準(zhǔn)確性及電極針在體內(nèi)的走行，如配合不當(dāng)易造成電極針插不到正確位置，對正常組織造成損傷。所以術(shù)前一定要訓(xùn)練患者如何配合吸氣、憋氣，示范后，應(yīng)該讓患者做1遍，以盡量縮短治療時(shí)間，減少患者痛苦。

2.6 手術(shù)區(qū)域消毒 CT引導(dǎo)下定好位后進(jìn)行手術(shù)區(qū)域消毒，消毒范圍要足夠大，消毒過程中告知患者在消毒的過程中會有“涼”的感覺，但不要?jiǎng)右悦庥绊懚ㄎ坏臏?zhǔn)確性，消毒時(shí)應(yīng)該注意不要擦除定位時(shí)點(diǎn)的標(biāo)志。

2.7 射頻消融治療系統(tǒng)的調(diào)控 醫(yī)生進(jìn)好射頻針后，開啟射頻治療儀，首先應(yīng)該從小功率開啟，初始功率設(shè)在25 W左右，并且以5 W功率遞加。開始功率控制使得溫度上升不致特快。并在增加功率的同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注患者和監(jiān)護(hù)儀的變化。與患者交流，讓患者有任何不適說出來，以便處理。如果升溫過程中患者感到不適或監(jiān)護(hù)儀顯示心率血壓有變化，應(yīng)該暫?；蚪档凸β?。并根據(jù)情況及時(shí)進(jìn)行處理。

2.8 術(shù)中病情觀察及手術(shù)人員的預(yù)見性 術(shù)中要有專門護(hù)理人員巡視靜脈通道是否暢通，觀察心電監(jiān)護(hù)屏幕是否有異常，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)查找心電監(jiān)護(hù)各導(dǎo)線是否脫落及正確相連，并及時(shí)手動測血壓、數(shù)脈搏，觀察患者面色、表情的變化，及時(shí)詢問患者的感受，立即告知醫(yī)生，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。參加射頻消融手術(shù)的人員應(yīng)具備豐富的臨床專業(yè)知識，要求手術(shù)配合人員要有嫻熟的技術(shù)和較強(qiáng)責(zé)任心以及訓(xùn)練有素的急救應(yīng)變能力。許多術(shù)中并發(fā)癥是由患者自身基礎(chǔ)疾病所造成的，因此在術(shù)前，參加手術(shù)人員應(yīng)該對患者的病歷病史充分了解，對患者的病情做到心中有數(shù)。術(shù)前訪視患者并做好術(shù)前宣教，對手術(shù)中可能發(fā)生的問題有預(yù)見性并制訂相應(yīng)的防治措施、備齊各種搶救藥物。術(shù)中，應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)增減射頻消融儀器的功率，既要達(dá)到治療效果又要保證患者的安全，隨時(shí)注意生命體征的變化，準(zhǔn)確執(zhí)行術(shù)中醫(yī)囑并做好記錄。肝臟射頻手術(shù)患者特別注意膽心反射引起的心率下降，一旦發(fā)生立即停止手術(shù)操作或射頻儀器的加熱。密切觀察患者，如無好轉(zhuǎn)給予阿托品治療。

2.9 術(shù)后處理 射頻消融術(shù)后，用平車將患者送回病房，禁食水4～6 h。密切觀察患者并做好監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征及胸腹部情況。囑家屬至少留下1人陪護(hù)，有問題及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員處理。

3 討論

CT導(dǎo)引下RFA創(chuàng)傷小、患者耐受好、術(shù)后并發(fā)癥少，可進(jìn)行重復(fù)治療。RFA是治療肝癌的新技術(shù)，更重要的是它能有效地提高患者生存質(zhì)量，延長其生命［3］。在CT引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，運(yùn)用醫(yī)生熟練的操作技巧，手術(shù)參加人員對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥預(yù)見和及時(shí)處理，可極大減少其并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率和患者的生活質(zhì)量和生存時(shí)間。

1 謝曉燕，呂明德，殷曉煜，等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療肝癌的研究.中華外科雜志，2003，41:23.

2 唐鐵鋼，賀澤文.射頻消融對惡性腫瘤患者免疫功能的影響.現(xiàn)代腫瘤學(xué)，2008，16:526-527.

3 王月彩，王美春，劉衛(wèi)華，等.臨床路徑法對射頻消融術(shù)的肝癌患者健康教育效果評價(jià).河北醫(yī)藥，2009，31:3438-3439.