孫建輝

脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折多由高能量暴力所造成，常伴有局部軟組織的嚴(yán)重挫傷，由于脛骨下段骨骼形態(tài)及骨折嚴(yán)重粉碎，給骨折的復(fù)位及骨折的固定帶來了較大的困難。我院2006年1月至2008年3月，采用微創(chuàng)鎖定加壓接骨板治療脛骨遠(yuǎn)段嚴(yán)重粉碎骨折16例，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者16例，男11例，女5例;年齡17～45歲，平均24.5歲;左側(cè)7例，右側(cè)9例。致傷原因:交通事故傷10例，摔傷3例，砸傷3例。均為閉合性損傷。入院后均給予跟骨牽引，5～7 d后行手術(shù)治療。受傷至手術(shù)時間5～7 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，術(shù)前患者均行跟骨牽引，保持肢體長度及維持骨折對線，在C臂機(jī)透視下牽引并手法閉合復(fù)位，恢復(fù)力線及長度，臨時復(fù)位鉗經(jīng)皮固定，對不穩(wěn)定的骨折，可用克氏針經(jīng)皮臨時固定。自內(nèi)踝處做縱弧形切口長4 cm左右。切開皮膚皮下組織、深筋膜，注意保護(hù)大隱靜脈。然后與脛骨內(nèi)側(cè)能夠骨膜剝離子沿皮下與骨膜間潛行剝離，建立潛行隧道。將長度合適的脛骨內(nèi)側(cè)鎖定接骨板沿隧道向近端插入，與鋼板遠(yuǎn)近兩端各鉆入1枚克氏針，C臂機(jī)透視顯示骨折復(fù)位滿意后，以相同規(guī)格鎖定接骨板放于皮膚表面，與內(nèi)固定接骨板重疊，標(biāo)記后于遠(yuǎn)近端取小切口，顯露螺釘孔，逐一鉆孔，擰入螺釘。骨折近端4枚，遠(yuǎn)端4～5枚，拔除臨時固定克氏針，依次旋緊螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢抬高，并給予抗生素、脫水消腫藥物，盡早指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉，2周后扶拐杖患肢不負(fù)重活動，定期復(fù)查X線片，患肢負(fù)重時間依骨折愈合情況而定。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪5～24個月，平均11個月。無切口感染、皮膚壞死、接骨板外露、骨髓炎等并發(fā)癥的發(fā)生。骨折臨床愈合時間16～24周，平均20周，根據(jù)Mazur等［1］踝關(guān)節(jié)功能評定方法判定:優(yōu)12例，良2例，可2例。優(yōu)良率87.5%。

3 討論

3.1 現(xiàn)代社會機(jī)械化程度不斷增高，而脛骨前方直接位于皮下易遭受外傷。脛骨骨折發(fā)生率不斷增加。且由于脛骨前缺乏肌肉組織等軟組織的機(jī)械緩沖作用，脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折長伴有一定程度的皮膚及軟組織損傷。常規(guī)行切開復(fù)位及鋼板內(nèi)固定，雖能達(dá)到良好復(fù)位，但由于脛骨遠(yuǎn)段血供差，術(shù)中需剝離骨膜，將進(jìn)一步影響遠(yuǎn)段血供，造成切開裂開，骨不愈合等并發(fā)癥。而微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定技術(shù)，采用小切口經(jīng)皮插入接骨板，不暴露骨折端，閉合復(fù)位，盡量降低對軟組織的額外損傷減少對骨折處內(nèi)環(huán)境的干擾，使得骨膜灌注更好，髓腔灌注增加。

3.2 鎖定加壓接骨板以MIPO觀點(diǎn)設(shè)計的一種全新的鋼板螺絲釘固定系統(tǒng)［2］。該技術(shù)的特點(diǎn):(1)接骨板下的溝槽可減少接觸面積，同時由于非緊密接觸，對骨膜及骨面的血運(yùn)影響減小，有利于骨痂的長入。(2)鋼板多采用鈦合金材料制成，厚度變小，彈性參加。(3)鎖定接骨板采用解剖型外形設(shè)計，術(shù)中不需要預(yù)彎塑形，減少了手術(shù)時間。使得接骨板預(yù)骨面更加平整貼切。(4)螺絲釘與接骨板鎖定，產(chǎn)生角度固定，形成“內(nèi)固定支架”。螺絲釘不易松動，固定更加穩(wěn)固，以便可以早期開始患肢關(guān)節(jié)的功能鍛煉，盡快恢復(fù)其功能。

3.3 隨著社會的老齡化，老年骨質(zhì)疏松患者進(jìn)一步增加。對于這類患者，傳統(tǒng)鋼板固定易發(fā)生螺絲釘松動、鋼板斷裂。而鎖定接骨板技術(shù)的應(yīng)用，能夠使老年骨質(zhì)疏松患者骨折的固定達(dá)到牢固固定。

隨著骨折內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，AO學(xué)派單純強(qiáng)調(diào)堅強(qiáng)固定的不足，已被人們逐步有所認(rèn)識。鎖定接骨板螺絲釘系統(tǒng)相當(dāng)于“內(nèi)固定支架”，增加了固定強(qiáng)度，極大降低了松動及斷裂的風(fēng)險，符合BO的生物學(xué)固定理念，有利于骨折的愈合及功能的恢復(fù)。

1 Mazur JM，Schwartz E，Sheldon RS.Ankel arthrodesis:long-term followup with gait analysis.J Bone Joint Surg(Am)，1976，61:964.

2 田偉主編.積水潭骨科教程.第1版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.200.