李志芳

足月新生兒繼發(fā)性呼吸窘迫綜合征診治體會

李志芳

呼吸窘迫綜合征，新生兒;通氣機，機械

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2000年8月至2010年7月共收治足月新生兒NRDS 50例，均為孕足月(滿37周)新生兒，并符合美國與歐洲NRDS評審標(biāo)準(zhǔn)［2］。男34例，女16例;體重2 230～4 000 g;發(fā)病時間:0.5～6 h 36例，6～12 h 11例，12～20 h 3例;其中16例早破水，6例臍帶繞頸，4例胎吸助娩，均為宮內(nèi)窘迫、重度窒息。剖宮產(chǎn)28例，其中前置胎盤出血、胎盤早剝各6例，其他原因滯產(chǎn)改剖宮產(chǎn)8例，均為宮內(nèi)窘迫、羊水污染與重度窒息;另外8例為滿37周后無產(chǎn)兆擇生辰剖宮產(chǎn)，生后無窒息。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均符合急性發(fā)病(生后3～20 h)，呼吸急促、呻吟、發(fā)紺，心率增快或減慢、體檢無心音低鈍、肝臟大。頭罩吸氧下，動脈血氧飽合度(SaO2)＜85%，PaO2/FiO2＜200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。雙肺呼吸音減低18例，聞及干濕性啰音40例。X線雙肺普遍性透亮度降低，彌漫浸潤陰影40例，典型白肺8例。

1.3 治療方法

1.3.1 常規(guī)治療:給予通暢呼吸道，溫箱保溫，濕度在50%以上，監(jiān)測血壓、呼吸、心電監(jiān)護;給予靜脈營養(yǎng)支持，同時糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡及血糖紊亂，連續(xù)泵入血管活性藥物。給予抗生素防治感染。8例Ⅱ型呼吸衰竭患兒，直接呼吸機治療，42例Ⅰ型呼吸衰竭患兒，首先予以鼻塞正壓通氣(CPAP)治療，呼氣未正壓(PEEP)4～8 cm H2O。其中32例治療1 h后血氣指標(biāo)恢復(fù)正常，72～96 h改用頭罩吸氧，住院6 d痊愈。另10例呼吸困難不緩解，復(fù)查血氣示Ⅱ型呼吸衰竭，除4例拒絕上機，自動出院外，其余均予呼吸機治療。

1.3.2 機械通氣方法:經(jīng)鼻氣管插管5例，經(jīng)口氣管插管7例。選用同步間歇正壓通氣(SIPPV)，吸氧濃度(FiO2)0.8～0.3，逐漸調(diào)低。吸氣時間 0.42 ～0.50 s，呼吸頻率(RR)30 ～45次/min，吸氣峰壓(PIP)1.96～2.94 kPa(20 ～30 cm H2O)，PEEP 0.39～059 kPa(4～6 cm H2O)。2 h后血氣分析均調(diào)整至正常。撤機前采用SIMV或CPAP過渡。

2 結(jié)果

平均機械通氣時間(48±21)h。拔管前2 h常規(guī)靜脈注射地塞米松2 mg，拔管后給予加熱濕化的氧氣吸氧，定時做氧驅(qū)動霧化吸入及翻身拍背吸痰。合并缺血缺氧性腦病18例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，肺炎8例，上消化道出血5例。平均住院時間(13±5)d。

3 討論

3.1 發(fā)病原因與高危因素 NRDS是新生兒死亡的主要原因。由于肺泡Ⅱ型上皮細胞分泌的肺表面活性物質(zhì)(PS)不足而發(fā)病，故多見于早產(chǎn)兒。足月新生兒Ⅱ型肺泡上皮細胞已發(fā)育成熟，但仍有此病發(fā)生。原因可能與下列因素有關(guān):(1)宮內(nèi)窘迫、生后窒息，胎盤早剝所致的低氧血癥、酸血癥、有效肺灌注不足等因素可至PS分泌減少。(2)剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)子宮收縮、產(chǎn)道擠壓而導(dǎo)致肺液過多，由其刺激產(chǎn)生的胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加、促進肺成熟的作用減弱。(3)無產(chǎn)兆剖宮產(chǎn)，Ⅱ型肺泡上皮細胞PS分泌量暫時不足。(4)污染羊水與奶汁吸入、低體溫、低血糖等可造成Ⅱ型肺泡上皮細胞損傷與分泌障礙等。國內(nèi)早有剖宮產(chǎn)死于HMD報道，且剖宮產(chǎn)兒占同期足月新生兒NRDS的50%［3］;本組資料顯示宮內(nèi)窘迫34例(68%)，生后重度窒息28例(56%)，剖宮產(chǎn)20例(40%)。另外院轉(zhuǎn)來26例(52%)均存在保暖與窒息處理不當(dāng)，提示基層產(chǎn)科人員對新生兒復(fù)蘇與轉(zhuǎn)運技術(shù)存在不足，需加強培訓(xùn)。

3.2 治療措施與結(jié)果分析 (1)治療原發(fā)病。本文50例大部分是由宮內(nèi)窘迫或窒息引起，治療開始要積極糾正由宮內(nèi)窘迫或窒息引起的機體內(nèi)環(huán)境紊亂，如糾正酸中毒、防止低血糖、維持心率、血壓在正常范圍。目前未見足月新生兒NRDS使用人工PS治療的報道。(2)早期呼吸支持，NRDS一旦診斷，應(yīng)早期予以呼吸機輔助通氣，使未萎縮的肺泡不發(fā)生萎縮，使已萎縮的肺泡復(fù)張。對于不伴有PaCO2增高的Ⅰ型呼吸衰竭，首選無創(chuàng)CPAP通氣，重癥患兒必須使用呼吸機正壓輔助通氣。本組50例CPAP通氣治愈32例。我院近年來主張選用經(jīng)鼻插管，主要優(yōu)點是容易固定、脫管率低，但需有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師完成，以防插管時間過長，加重缺氧。本病機械通氣時間短，未見發(fā)生鼻腔損傷后遺癥。本組資料均未發(fā)生氣壓傷病例。

3.3 防治與預(yù)后 加強圍產(chǎn)期保健，加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療，加強胎兒監(jiān)護，避免宮內(nèi)缺氧，推廣心肺復(fù)蘇技術(shù)，避免擇期剖宮產(chǎn)。NRDS導(dǎo)致的直接后果是低氧血癥為主的肺源性呼吸衰竭。腦細胞對缺氧最敏感，合并缺血缺氧性腦病(HIE)多見，故腦癱的防治列在首位。

1 邱偉江，徐曉院.新生兒呼吸窘迫綜合征的X線與臨床分析(附35例報告).國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2005，11:76-77.

2 Pfenninger J.Aduit respirator distress syndrome infants.Crit Care Med，1993，21:362.

3 張宇明.急性呼吸窘迫綜合征的機械通氣治療.小兒急救醫(yī)學(xué)，2002，7:117.

R 725.638

A

1002－7386(2011)13－2009－02

10.3969/j.issn.1002 －7386.2011.13.051

051330 河北省高邑縣醫(yī)院兒科

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是指生后不久即出現(xiàn)的進行性加重的呼吸困難與呼吸衰竭，病因主要是由肺發(fā)育不完善、缺乏肺表面活性物質(zhì)引起。主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，臨床以進行性呼吸困難、發(fā)紺、典型X線表現(xiàn)為主要特點［1］。因多發(fā)生于早產(chǎn)兒，故對足月新生兒急性呼吸窘迫綜合征的研究報道很少。診治體會報告如下。

2011－03－05)