張靜如 李 曉偉 蔡 力民 許 軍玲 劉紅超

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)社會(huì)發(fā)展過(guò)程中特有的產(chǎn)物，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生必須納入依法管理，向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)變，這樣才能真正滿足農(nóng)村居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求?！吨泄仓醒?、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《2001至2010年全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》等文件中明確提出:到2010年全國(guó)大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上執(zhí)業(yè)資格。但是目前我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試通過(guò)率較低，根據(jù)《2007年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年簽》公布的數(shù)據(jù)，截止2006年底，共有10.42萬(wàn)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師在村衛(wèi)生室工作，僅占村衛(wèi)生室人員總數(shù)的10%。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷層次和執(zhí)業(yè)資格，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)之一［1］。

1 要想實(shí)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的轉(zhuǎn)變，必須建立適合鄉(xiāng)村醫(yī)生的學(xué)歷教育體系

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定只有取得中專以上學(xué)歷才具有報(bào)考助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格，但目前許多在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生尚無(wú)符合規(guī)定的中專學(xué)歷，所以應(yīng)充分利用中等醫(yī)學(xué)院校教育資源對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生開展系統(tǒng)化、正規(guī)化學(xué)歷教育，為鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)化提供基本條件。鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育目前主要有兩種形式:半脫產(chǎn)教育和遠(yuǎn)程教育。河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育主要采取半脫產(chǎn)教育方式。各承辦學(xué)校根據(jù)生源的分布在基層設(shè)立教學(xué)站點(diǎn)，學(xué)生按照課表上站學(xué)習(xí)，既不完全脫產(chǎn)，又可系統(tǒng)地進(jìn)行學(xué)習(xí)和訓(xùn)練。同時(shí)為確保教學(xué)質(zhì)量，在教學(xué)模式上實(shí)施五統(tǒng)一:即專業(yè)、學(xué)制及課程設(shè)置統(tǒng)一，教學(xué)計(jì)劃及大綱統(tǒng)一，教材及教學(xué)資料統(tǒng)一，考試考查統(tǒng)一，注冊(cè)及發(fā)證統(tǒng)一。河北省采用此種教學(xué)方式自2003年起共舉辦了2期學(xué)歷教育培訓(xùn)班，培養(yǎng)學(xué)生1萬(wàn)余名，取得了廣泛的社會(huì)效應(yīng)，為實(shí)現(xiàn)河北省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃目標(biāo)奠定了良好基礎(chǔ)。這種教育方式的特點(diǎn)主要有:培訓(xùn)學(xué)員由承辦學(xué)校按全日制在校生進(jìn)行規(guī)范管理，教學(xué)管理認(rèn)真嚴(yán)格;教師面對(duì)面授課，可提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率并增強(qiáng)師生互動(dòng)性;為確?？荚嚳疾榈恼鎸?shí)性和嚴(yán)肅性，8門主要課程實(shí)施全省統(tǒng)考。全部學(xué)生統(tǒng)一集中在市級(jí)考點(diǎn)參加考試，實(shí)施命題、制卷、時(shí)間、模式、閱卷五統(tǒng)一。

除了傳統(tǒng)的教學(xué)方式外，目前全國(guó)有很多省份還采用了遠(yuǎn)程教育方式，如云南、山西、安徽、江蘇等。培訓(xùn)模式以具有舉辦衛(wèi)生類專業(yè)資格的中等衛(wèi)生學(xué)校為教學(xué)單位，以就近原則在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)置集中教學(xué)基地，采用視頻教學(xué)服務(wù)系統(tǒng)為主，教學(xué)單位優(yōu)秀師資的面授輔導(dǎo)為輔的教學(xué)方式。這種教育方式的主要特點(diǎn)是有效地解決了鄉(xiāng)村醫(yī)生突出的“工學(xué)矛盾”，所以招生人數(shù)較多。如福建省2009年采用視頻教學(xué)系統(tǒng)對(duì)在崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行中專學(xué)歷教育，當(dāng)年招生8300名，使福建省鄉(xiāng)村醫(yī)生具有中專以上學(xué)歷的人數(shù)提升到了80%。安徽、江蘇錄取人數(shù)也都超過(guò)1萬(wàn)名。

為了完善知識(shí)體系，鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育應(yīng)補(bǔ)充全科培訓(xùn)內(nèi)容。鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)在全科醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下開展衛(wèi)生服務(wù)工作，這樣才能運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)解決群眾的健康問題，培養(yǎng)其預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)“六位一體”的全科醫(yī)療服務(wù)理念，全面提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)。

無(wú)論采用哪種教育形式，政府部門的支持力度是最關(guān)鍵的，學(xué)歷教育的各個(gè)環(huán)節(jié)，如制定政策、招生、學(xué)生管理、證書發(fā)放，都離不開各級(jí)衛(wèi)生、教育行政機(jī)關(guān)的大力配合與支持。所以要做好鄉(xiāng)村醫(yī)生中專學(xué)歷教育工作必須取得政府的政策和資金支持。

2 提高執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試通過(guò)率，加快轉(zhuǎn)變步伐

為了獲得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，鄉(xiāng)村醫(yī)生中有很多人希望得到執(zhí)業(yè)考試的專業(yè)培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生大部分沒有受過(guò)系統(tǒng)化教育，學(xué)歷水平普遍較低，甚至部分沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，導(dǎo)致自身醫(yī)學(xué)理論知識(shí)匱乏;加之日常診療疾病種類相對(duì)較少、使用診療設(shè)備機(jī)會(huì)不多，以致臨床實(shí)踐技能水平較低下。這些都促使鄉(xiāng)村醫(yī)生急切需要醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)。針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試培訓(xùn)的迫切需要，邀請(qǐng)資深醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)機(jī)構(gòu)針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生知識(shí)水平和特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，加以制度化并形成長(zhǎng)效機(jī)制，能有效提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格通過(guò)率，加快其向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的步伐。如成都市于2009年對(duì)近千名參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生提供了綜合筆試考前培訓(xùn)，通過(guò)視頻課件學(xué)習(xí)、專家答疑輔導(dǎo)后，考試取得良好效果。其中臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師、臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師通過(guò)率分別是34.0%、31.2%，通過(guò)率極大超過(guò)全國(guó)平均水平 27.2%、16.0%［2］。

3 加強(qiáng)在崗培訓(xùn)，提高執(zhí)業(yè)能力，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)

鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)是鄉(xiāng)村醫(yī)生參加繼續(xù)教育，不斷學(xué)習(xí)提高的重要途徑。2004年衛(wèi)生部《鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)基本要求》規(guī)定了“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)”、“臨床實(shí)踐”等主要培訓(xùn)內(nèi)容，同時(shí)嚴(yán)格要求:鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓(xùn)合格應(yīng)作為聘任、技術(shù)職務(wù)晉升和執(zhí)業(yè)再注冊(cè)的必備條件。各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)克服困難，積極組織，嚴(yán)格管理。河北省衛(wèi)生廳要求鄉(xiāng)村醫(yī)生每月參加脫產(chǎn)培訓(xùn)時(shí)間6學(xué)時(shí)，全年累計(jì)72學(xué)時(shí)，年終考核由省鄉(xiāng)村醫(yī)生教育中心組織并為考試合格者頒發(fā)合格證，縣級(jí)衛(wèi)生行政部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)培訓(xùn)活動(dòng)的名稱、形式、學(xué)時(shí)、日期及考核結(jié)果進(jìn)行登記，鄉(xiāng)村醫(yī)生每年培訓(xùn)考試的成績(jī)記入《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》和《年度考核登記表》中，并將其作為鄉(xiāng)村醫(yī)生考核的重要內(nèi)容和執(zhí)業(yè)注冊(cè)的重要依據(jù)。有些地市還根據(jù)自身特點(diǎn)采用了遠(yuǎn)程教學(xué)模式，如石家莊市采用“好醫(yī)生鄉(xiāng)村課堂”在藁城市14個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立29個(gè)教學(xué)點(diǎn)，配備了29套教學(xué)軟件，對(duì)801名鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行在崗培訓(xùn)視頻教學(xué)的試點(diǎn)工作。

4 加大政策力度，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法規(guī)杜絕無(wú)證上崗

4.1 《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中嚴(yán)格規(guī)定只有經(jīng)過(guò)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能從事醫(yī)療工作，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》中也規(guī)定對(duì)無(wú)資格證行醫(yī)的鄉(xiāng)村醫(yī)生要進(jìn)行嚴(yán)厲處罰。但這些在現(xiàn)實(shí)中難以操作，農(nóng)村基本衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生服務(wù)還必須依靠這些鄉(xiāng)村醫(yī)生。這說(shuō)明國(guó)家執(zhí)業(yè)資格認(rèn)證與執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理制度滯后，導(dǎo)致政策執(zhí)行力度不夠。所以在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格考試合格率的同時(shí)，還要加強(qiáng)執(zhí)法力度，可以市為單位進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理。如嚴(yán)格規(guī)定無(wú)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格或不具備中專學(xué)歷教育的取消其行醫(yī)權(quán)利，將中專學(xué)歷證與每年鄉(xiāng)醫(yī)資格驗(yàn)證掛鉤，才能從根本上調(diào)動(dòng)廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性［3］。

4.2 降低鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)資格門檻，如對(duì)已取得中專以上學(xué)歷、醫(yī)士以上職稱的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行考核驗(yàn)證和技能操作考試，合格者給予執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書。對(duì)已取得醫(yī)士職稱、未取得中專學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生，在完成學(xué)分制教育獲市教委頒發(fā)的自學(xué)學(xué)歷考試合格證書后，承認(rèn)中專學(xué)歷，補(bǔ)發(fā)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間培訓(xùn)，對(duì)不具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格者，不準(zhǔn)從事臨床醫(yī)療工作。

村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的最底層，是保護(hù)農(nóng)民健康，提供公共衛(wèi)生和保健服務(wù)的主陣地，而鄉(xiāng)村醫(yī)生是這個(gè)陣地的“主力”。農(nóng)民60%～70%以上的門診服務(wù)都是由村衛(wèi)生室提供的。同時(shí)我們也清醒地認(rèn)識(shí)到，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的貫徹實(shí)施，為鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展提出了新的要求，而鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師的轉(zhuǎn)化成為了必然發(fā)展趨勢(shì)。因此加大力度培養(yǎng)一支素質(zhì)優(yōu)良、機(jī)構(gòu)合理、富有活力的高水平農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍是一項(xiàng)刻不容緩的任務(wù)。

1 衛(wèi)生部、教育部、財(cái)政部、人事部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)的意見.2003.

2 張文忠，張大年.鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師過(guò)渡對(duì)策研究.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2001，18:23-24.

3 張建華.鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的發(fā)展、現(xiàn)狀及立法建議.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，23:299.