楊會(huì)紅

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，能夠有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛，矯正關(guān)節(jié)畸形，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，能夠很好的提高患者的生活質(zhì)量，是目前最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一［1，2］。術(shù)前克服恐懼等不良情緒，術(shù)后減少并發(fā)癥和獲得良好的無痛活動(dòng)關(guān)節(jié)都與圍手術(shù)前的護(hù)理息息相關(guān)，科學(xué)合理的護(hù)理可以加快和促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，極大提高患者的生活質(zhì)量。我院自2007年10月至2009年9月實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)70例，通過術(shù)前、術(shù)后全面系統(tǒng)的護(hù)理，取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者70例，其中男15例，女55例;年齡55～80歲;術(shù)前診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎28例，骨關(guān)節(jié)炎42例;合并不同程度糖尿病8例，高血壓22例。本組患者術(shù)后切口愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前一般護(hù)理:①呼吸功能訓(xùn)練:通過指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸練習(xí)，從而增加肺活量，減少殘余肺氣量，鼓勵(lì)患者做有效咳嗽、咯痰，以減少肺部感染幾率。訓(xùn)練方法:首先讓患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)后讓患者用胸腹部的力量作最大力的咳嗽。盡可能通過胸部震動(dòng)而發(fā)出。每日練習(xí)3次，每次10 min左右，通過這種訓(xùn)練可以有助于患者術(shù)后痰液咯出，從而有效地預(yù)防肺部感染。②床上大小便訓(xùn)練:術(shù)前讓患者進(jìn)行床上大小便訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)后因體位和排便方式的改變以及切口疼痛、情緒緊張等因素而引起排便困難，從而有效預(yù)防術(shù)后尿潴留和便秘的發(fā)生率。③術(shù)前檢查:術(shù)前仔細(xì)檢查心、肺、肝、腎功能及內(nèi)分泌功能等全身情況。有吸煙嗜好的患者術(shù)前應(yīng)戒煙，以便減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，伴有糖尿病的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖情況，并給予相關(guān)治療，確保血糖維持在手術(shù)要求范圍內(nèi)。調(diào)節(jié)營養(yǎng)，糾正貧血，改善身體狀況，提高機(jī)體抵抗力。術(shù)前應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備，保證患者良好睡眠。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理:由于此類患者長期的關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能喪失、生活質(zhì)量明顯下降等因素，患者大多情緒不穩(wěn)定，同時(shí)患者對(duì)手術(shù)的期望值很高，但又懼怕手術(shù)，擔(dān)心術(shù)后效果不理想，又怕術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，從而容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)與患者溝通，掌握其思想動(dòng)態(tài)。針對(duì)不同個(gè)體采取積極的態(tài)度，耐心向患者解釋有關(guān)知識(shí)，介紹手術(shù)過程及術(shù)后可能要注意的問題，介紹成功病例，消除患者的心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)要幫助患者做好術(shù)后嚴(yán)格康復(fù)鍛煉的思想準(zhǔn)備。另外做好家屬的思想工作，家屬的言談舉止可影響到患者的情緒，應(yīng)動(dòng)員他們多關(guān)心、照顧、安慰患者，并鼓勵(lì)患者與家屬、朋友及其他患者溝通。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備:嚴(yán)格術(shù)區(qū)備皮準(zhǔn)備［3，4］，如出現(xiàn)皮膚有潛在性感染灶應(yīng)延遲手術(shù)。術(shù)前3 d以溫肥皂水清洗皮膚，修剪趾甲，備皮、消毒、無菌治療巾包扎術(shù)區(qū)［5］。

2.1.4 術(shù)前肌肉功能鍛煉:指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌的等長收縮的功能訓(xùn)練。方法:患肢股四頭肌每次收縮保持5～10 s，每15次為1組，每天完成5～10組?；贾蓖忍Ц吖δ苠憻?。方法:保持足背屈，膝關(guān)節(jié)伸直，進(jìn)行直腿抬高，維持5～10 s，每10次為1組，每天完成4～5組。

2.1.5 訓(xùn)練器具的術(shù)前使用指導(dǎo)及嘗試:①助行器:因患者患病時(shí)間長，臂力不夠，易發(fā)生意外，所以不主張患者術(shù)后使用拐杖。而助行器為4個(gè)支撐點(diǎn)，患者使用較為安全。但是術(shù)前要事先將助行器調(diào)整到合適高度，并讓患者練習(xí)使用，以確保術(shù)后能安全使用助行器。②連續(xù)被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)器(CPM):可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍，使膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性進(jìn)行被動(dòng)屈伸功能鍛煉，從而達(dá)到關(guān)節(jié)功能康復(fù)的目的。部分患者可能因懼怕疼痛，擔(dān)心自己能否承受此種功能鍛煉，從而對(duì)使用此機(jī)進(jìn)行活動(dòng)都有恐懼心理故而術(shù)前應(yīng)教會(huì)患者如何使用，以利于術(shù)后康復(fù)鍛煉的開展。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè):按骨科一般護(hù)理常規(guī)和麻醉后護(hù)理常規(guī)，給于持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min。術(shù)后24 h內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，每30分鐘測(cè)量1次，平穩(wěn)后改為每小時(shí)1次，注意觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，出現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.2.2 患肢護(hù)理:術(shù)后即抬高患肢，使患肢抬高20 cm，中立板維持患肢于中立位，避免患肢向一側(cè)偏斜。進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的踝關(guān)節(jié)屈伸功能運(yùn)動(dòng)，有助于消腫，防止深靜脈栓塞。術(shù)后注意觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)及趾動(dòng)情況，如肢體顏色溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。保持引流管通暢，觀察引流液量，并保持管通暢，避免血塊堵塞。翻身時(shí)要防止引流管脫出，避免引流管打折或扭曲變形，注意引流管是否漏血漏液，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)及時(shí)更換。

2.2.3 預(yù)防深靜脈血栓:①術(shù)后患肢即行彈力繃帶纏繞包扎，抬高患肢;②常規(guī)使用低分子肝素、低分子右旋糖酐、丹參等藥物抗凝祛聚治療，防止深靜脈栓塞;③麻醉清醒后讓患者進(jìn)行患肢肌股四頭肌的等長收縮，主動(dòng)進(jìn)行足、踝屈伸活動(dòng);④術(shù)后第2天進(jìn)行小腿、足趾按摩，4次/d;⑤術(shù)后進(jìn)行直腿抬高功能鍛煉及膝關(guān)節(jié)CPM訓(xùn)練。

2.2.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理:術(shù)后6 h協(xié)助患者每2 h翻身、叩背1次，保持床單平整干燥，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。做好口腔及會(huì)陰部護(hù)理。留置尿管病人，每日膀胱沖洗及更換引流袋1次，嚴(yán)格無菌操作，囑其多飲水。

2.2.5 心理護(hù)理:患者手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一定程度不適，導(dǎo)致患者情緒低落，產(chǎn)生康復(fù)欲望低下。護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行交談，耐心解釋病情，給患者以鼓勵(lì)，穩(wěn)定患者的情緒，為患者提供一個(gè)健康生存的理由，激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者配合治療和護(hù)理。

2.2.6 疼痛護(hù)理:應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，減輕患者的疼痛。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常巡視患者主動(dòng)地詢問患者，正確評(píng)估疼痛情況，主動(dòng)與醫(yī)師溝通，采取措施。

2.2.7 術(shù)后功能鍛煉:人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的在于消除關(guān)節(jié)疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，但手術(shù)對(duì)軟組織的損傷，導(dǎo)致局部軟組織產(chǎn)生炎性滲出，滲出物中的纖維原逐漸導(dǎo)致軟組織粘連，所以手術(shù)后的早期功能鍛煉是防止粘連的有效手段［6-8］。術(shù)后第1天，股四頭肌等長收縮功能練習(xí)，應(yīng)在不增加患者疼痛的前提下盡可能多做，＞300次/d。持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)(CPM)［9］:1 ～2 次/d，30 min/次。機(jī)器調(diào)節(jié)至最慢速度，以減少屈伸次數(shù)，每次屈伸角度應(yīng)到位，并在屈曲最大角度處保持10～30 s待患者能夠耐受時(shí)逐漸增大活動(dòng)范圍，如患者疼痛較輕，可在治療結(jié)束前以最大屈曲角度處保持5 min，并在指導(dǎo)下逐漸自行增加角度。術(shù)后第2天，繼續(xù)并加強(qiáng)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)。CPM:0～60°，根據(jù)手術(shù)類型及患者自身?xiàng)l件確定屈曲角度。術(shù)后第3天，CPM逐漸增大角度，增加活動(dòng)范圍。如果疼痛較輕微，可開始直抬腿練習(xí):5次/組，2～3組/d。如疼痛或患者虛弱明顯，可暫緩練習(xí)。經(jīng)常保持坐位，保護(hù)下地站立，扶助行器保護(hù)下短距離行走，時(shí)間不可過長。術(shù)后第4天，CPM練習(xí)繼續(xù)加大范圍，加強(qiáng)伸展練習(xí)。負(fù)重及平衡練習(xí):5 min/次，3次/d。術(shù)后第5天，繼續(xù)并加強(qiáng)以上練習(xí)。步行練習(xí)，并逐漸延長行走距離，練習(xí)用助行器行走。體位轉(zhuǎn)移練習(xí)，如上下床、椅子上的起坐練習(xí)等。術(shù)后1周，繼續(xù)CPM練習(xí)至被動(dòng)達(dá)到100o以上，主動(dòng)屈膝可達(dá)90°。坐位垂腿:保持10 min，必要時(shí)可于踝關(guān)節(jié)處加負(fù)荷，1～2次/d，力求屈曲角度每日有所進(jìn)展。術(shù)后第2周，患腿完全負(fù)重，被動(dòng)屈曲練習(xí):被動(dòng)屈曲角度＞110°，主動(dòng)屈曲＞90°。術(shù)后第3周，屈膝角度每周增長10°左右。如疼痛不明顯，則盡快加大活動(dòng)范圍?？蛇M(jìn)行側(cè)抬腿練習(xí):30次/組，2～4組/d。術(shù)后第 4周，開始靜蹲練習(xí):2 min/次，間隔5 s，5次/組，2組/d。俯勾腿練習(xí)，屈膝至無痛角度，保持10～15 s，30次/組，4組/d。術(shù)后3個(gè)月后經(jīng)復(fù)查可逐漸恢復(fù)全面活動(dòng)［10-12］。

2.2.8 出院指導(dǎo):患者出院前，護(hù)士要囑患者堅(jiān)持進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)以及肢體肌力鍛煉，并配合醫(yī)生做好長期隨訪工作，當(dāng)出現(xiàn)切口紅腫、患肢腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛增加等情況應(yīng)立即來院門診。并告知在日常生活中應(yīng)注意的有關(guān)事項(xiàng)，避免快跑、接觸性運(yùn)動(dòng)、跳躍運(yùn)動(dòng)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療多種骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛及強(qiáng)直或屈曲攣縮等疾病的有效方法［13］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理是骨科護(hù)理中較為復(fù)雜的護(hù)理之一，其圍手術(shù)期處理的要求較高，要取得手術(shù)的成功及優(yōu)良的效果，除了醫(yī)生熟練精湛的手術(shù)技能外，圍手術(shù)期的正確護(hù)理至關(guān)重要，也直接影響手術(shù)的療效。本組患者經(jīng)過醫(yī)護(hù)的共同密切配合，均取得良好的效果。筆者體會(huì)到，手術(shù)前耐心的心理護(hù)理可消除或減輕患者的精神壓力，有助于提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心;術(shù)前呼吸道、床上大小便、被動(dòng)活動(dòng)器及步行器訓(xùn)練能使患者手術(shù)后及時(shí)地、有效地進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而減少呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥;手術(shù)后嚴(yán)密的觀察病情、仔細(xì)正確的呼吸道、傷口引流管、留置尿管的護(hù)理是術(shù)后防止并發(fā)癥的重要保證;術(shù)后分期進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，是不可缺少的環(huán)節(jié)。向患者講明功能鍛煉的重要意義和訓(xùn)練方法，使患者能夠積極地配合術(shù)后早期正確功能鍛煉，是膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)取得成功及優(yōu)良的功能效果的關(guān)鍵所在。出院時(shí)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度并不是長期性的，膝關(guān)節(jié)功能最終康復(fù)情況也取決于患者院外功能鍛煉的是否落實(shí)。

1 呂厚山主編.人工關(guān)節(jié)外科學(xué).第1版.北京:科學(xué)出版社，1998.351.

2 呂厚山主編.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.502.

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