李 琛

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科，天津 300193)

中風后抑郁癥是中風患者常見的并發(fā)癥之一，也是影響患者生存質量、妨礙其神經功能障礙恢復的重要因素之一［1］。抑郁癥是以思維遲緩、自我評價過低、情緒低落、意志減退4種癥狀為特點的精神障礙性疾病。臨床表現為精神抑郁、情緒不寧、性情急躁易怒、失眠健忘、多疑易驚、悲憂善笑、喜怒無?；驎r時欠伸等，嚴重影響了中風患者的康復及生活質量［2］。

1 病因病機研究

中醫(yī)學中無“中風后抑郁癥”之病名，按其臨床表現，可歸屬于中醫(yī)學郁證范疇。早在《黃帝內經》中即有“憂愁者，氣閉塞而不行”的記載。金元時期朱丹溪提出“氣郁，血郁，痰郁，濕郁，熱郁，食郁”的六郁學說，認為以氣郁為先，而后血、痰、熱、濕、食等諸郁才能形成。明代張景岳最早在《景岳全書·郁證》中提出“因病致郁”和“因郁致病”的學說，并提出“郁由乎心”的觀點，認為氣機不暢、血瘀阻絡為病機核心。中醫(yī)對中風后抑郁癥的病因病機認識可歸納為內傷、七情，其中既有中風之瘀血阻滯脈絡，又有肝氣郁結、情志不暢。并且氣滯與血瘀互為因果，加重病情，使中風病程雪上加霜，惡性循環(huán)。中風后抑郁癥的病位在腦，與心、肝、脾、腎密切相關，證屬本虛標實，多虛實夾雜［3］。

2 中藥治療

2.1 以古方加減為主 楊迎民［4］用加味四逆散治療缺血性中風后抑郁癥44例。藥物組成:柴胡15 g，白芍藥15 g，枳殼 12 g，法半夏 10 g，陳皮12 g，茯苓 30 g，石菖蒲 15 g，丹參20 g，川芎 15 g，炒酸棗仁 30 g，炙甘草6 g。氣虛乏力加黃芪30 g;脾虛便溏加黨參15 g、白術20 g;郁火煩躁加牡丹皮15 g、梔子10 g;腎虧腰痛加枸杞子30 g、巴戟天15 g;心神不交、失眠加百合30 g、夜交藤15 g。30 d為1個療程，連續(xù)服用2個療程。結果:總有效率90.9%;治療后漢密頓抑郁量表(HAMD)評分、神經功能缺損程度(SSS)評分均較治療前顯著降低(P ＜ 0.01)。周波等［5］將 60 例中風后抑郁癥患者隨機分為2組，對照組30例予常規(guī)治療，包括腦血管藥物、神經營養(yǎng)藥物、理療和心理康復治療(使用尼莫地平注射液、維生素B1注射液、中醫(yī)推拿針灸和心理疏導等)。治療組30例在對照組治療基礎上加用益腎疏肝顆粒(江蘇省江陰市天江藥業(yè)有限公司生產的免煎中藥，每劑中藥含:柴胡6 g/包，白芍藥、菟絲子、枸杞子、地黃、山藥、當歸、牛膝、桃仁、香附、郁金各10 g/包)治療。2組均治療6周后觀察療效。結果:治療組治療后HAMD、SSS評分均較對照組降低(P ＜ 0.01)。唐平等［6］用甘麥大棗湯治療中風后抑郁癥38例。藥物組成:甘草10 g，小麥30 g，大棗30 g。治療4周為1個療程，2個療程后觀察療效。結果:總有效率92.1%。徐文文等［7］用逍遙散加減治療中風后抑郁癥31例。藥物組成:柴胡 10 g，當歸15 g，白芍藥 15 g，茯苓 15 g，白術10 g，薄荷6 g，煨生姜 3 片，甘草 6 g。肝郁氣滯型加郁金、青皮、香附、延胡索;肝郁化火型加龍膽草、梔子、琥珀、川楝子、郁金;痰濕郁結型加半夏、厚樸、石菖蒲;心脾兩虧型加人參、黃芪、龍眼肉、柏子仁;肝腎不足型加地黃、枸杞子、杜仲、山茱萸、郁金、制何首烏、石菖蒲、丹參、百合、酸棗仁。30 d為1個療程，1～3個療程后觀察療效。結果:總有效率 90.32%。袁明等［8］用解郁活血湯治療中風后抑郁癥70例。藥物組成:郁金、地龍、炒白芍藥、石菖蒲各15 g，香附、川芍藥、柴胡、遠志各10 g，全蝎3 g。心火亢盛加黃連3 g、梔子10 g;心脾兩虛加茯苓、黨參各10 g;夜寐不安加夜交藤30 g、酸棗仁20 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。治療8周后統(tǒng)計療效。結果:總有效率88.57%，治療后HAMD、SSS評分均較治療前降低(P ＜ 0.05)。張麗等［9］用血府逐瘀湯加減治療中風后抑郁癥40例。藥物組成:柴胡 12 g，白芍藥 15 g，枳殼12 g，木香 10 g，白術 12 g，當歸 12 g，川芎 12 g，桃仁 10 g，紅花 12 g，牛膝15 g，茯神15 g，遠志10 g，龍眼肉10 g，炙甘草10 g，小麥20 g，大棗5枚。兼痰者加半夏12 g;熱重者加梔子12 g;氣虛者加黃芪30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次服。4周為1個療程，治療2個療程后判斷療效。結果:有效率92.5%。鄭東等［10］用疏肝解郁湯(藥物組成:柴胡、制香附、郁金、石菖蒲、遠志、甘松、厚樸花、紫蘇梗、茯苓、天竺黃、法半夏、土鱉蟲、地龍等)治療中風后抑郁癥41例，6周為1個療程，治療1個療程后HAMD評分顯著下降(P ＜0.05)。

2.2 辨證論治 張濱斌等［11］認為中風后抑郁癥的發(fā)生，臟虛為本，氣機不調為其標，肝腎陰虛加之氣機不暢，導致痰濁瘀血阻滯，神機失運而發(fā)病。治宜益腎疏肝，調氣解郁。予頤腦解郁方，藥物組成:刺五加、五味子、郁金等，共奏補腎調氣、解郁安神之功。經6周治療后，HAMD評分及中醫(yī)證候總分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。周力等［12］將 40 例中風后抑郁癥分為2型，肝氣郁結型治宜疏肝理氣解郁，藥用柴胡、赤芍藥、白芍藥、枳殼、佛手、雞血藤、合歡皮、丹參、炒酸棗仁;心腎不交型治宜育陰潛陽，交通心腎，藥用生地黃、女貞子、龜甲、五味子、黃連、朱茯神、炒酸棗仁、牛膝、丹參。日1劑，服用15劑。結果:老年抑郁量表(GDS)評分(11.3±2.7)分，焦慮自評量表(SAS)評分(45.0 ±4.2)分。劉慶憲等［13］將 162例中風后抑郁癥分為肝郁血虛、心脾兩虛、氣虛血瘀3型進行辨治?；痉?甘草、酸棗仁、茯神各 15 g，小麥40 g，大棗 20 g，當歸 10 g，遠志 6 g，柴胡9 g，木香 5 g。肝郁血虛型加白芍藥12 g;心脾兩虛型加黨參10 g;氣虛血瘀型加炙黃芪15 g、桃仁10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服。20 d為1個療程，治療1個療程。結果:總有效率78.40%。

2.3 以自擬方為主 李藝等［14］用自擬醒腦解郁湯(藥物組成:西洋參6 g，黃芪30 g，當歸10 g，川芎 10 g，水蛭6 g，三七粉 3 g，膽南星 10 g，枳實10 g，石菖蒲 12 g，遠志 6 g，合歡皮15 g，夜交藤30 g)治療中風后抑郁癥75例，日1劑，水煎2次取汁300 mL分早晚2次服。治療8周后統(tǒng)計療效。結果:總有效率89.3%。王麗［15］用當歸健腦抗衰合劑(藥物組成:當歸、遠志、枸杞子、酸棗仁、白芍藥、龍齒、琥珀、鉤藤、柏子仁、五味子、益智仁、天竺黃、麥門冬、天麻、石菖蒲、核桃仁、肉蓯蓉等)治療中風后抑郁癥55例，治療12周后觀察療效。結果:總有效率 92.736%。馬云枝等［16］用舒郁顆粒(藥物組成:郁金、香附、川芍藥、水蛭、地龍、白芍藥、石菖蒲等)治療中風后抑郁癥150例，治療8周后觀察療效。結果:HAMD、SSS評分較治療前顯著下降(P ＜0.05，P ＜0.01)。

3 針灸治療

3.1 體針為主 李春梅等［17］用醒腦開竅針刺法治療中風后抑郁癥80例，取內關、水溝為主穴，配合上星、印堂、百會、四神聰、三陰交等穴。總有效率83.75%。朱珊珊等［18］用健腦調神針法治療中風后抑郁癥30例，取大椎、四神聰、上星、鳩尾、懸鐘(患側)。常規(guī)皮膚消毒后，選用30號1.5寸針灸針進行治療。大椎穴得氣后行提插捻轉2 min不留針，其余各穴得氣后均行提插捻轉1 min，留針30 min，每日 1次，每周針刺6 d，休息1 d，連續(xù)治療4周。并與常規(guī)西藥治療30例對照觀察。結果:治療組治療后改善抑郁程度的療效優(yōu)于對照組(P ＜0.05)，同時對神經功能缺損程度康復的療效亦優(yōu)于對照組(P ＜0.05)，而且顯效率明顯高于對照組(P＜0.05)。治療組在抑郁程度的改善、神經功能的康復和日常生活能力的提高方面均優(yōu)于對照組(P ＜ 0.05)。李巖等［19］用調神理氣針刺法治療中風后抑郁癥36例，取人中、百會、神庭、四神聰、上星、神門(雙)、內關(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)、懸鐘(雙)。常規(guī)皮膚消毒后，選用華佗牌30號1.5寸針灸針進行治療。各穴得氣后均行提插捻轉1 min，留針 30 min，每日 1 次，連續(xù)針刺6 d，休息1 d，治療4周為1個療程。治療后HAMD評分顯著降低(P＜0.05)。張小峰［20］采用針刺治療中風后抑郁癥56例，并與西藥百憂解治療56例對照觀察。治療組主穴取人中、百會、神庭、氣海、關元、四神聰;配穴取神門、內關、三陰交、太沖，均為雙穴。每次主、配穴各取2～3個，常規(guī)進針，施以提插捻轉、平補平瀉手法，得氣后留針30 min，每日1次，14 d為1個療程，休息3 d，開始下1個療程，療程2個月。結果:治療組有效率89.29%，對照組 83.93%，2 組有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，治療組療效同對照組。

3.2 電針為主 戴偉［21］用電針治療中風后抑郁癥，取百會、上星、印堂、四神聰等穴，運針得氣后接G6805-Ⅱ型電針儀，選擇疏密波，頻率15 Hz，電壓6 V，強度以局部皮膚感覺有輕微跳動、患者能耐受為度。結果:總有效率86.7%，治療后HAMD評分較治療前明顯降低(P ＜ 0.05)。王忠華［22］用電針治療中風后抑郁癥80例，主穴:頭穴取額中線、頂中線、百會、四神聰、神庭、印堂;體穴取內關、神門、陽陵泉、關元、氣海、三陰交、足三里。配穴:豐隆、期門、太溪、中脘、太沖等。針刺方法:局部常規(guī)消毒，選用30號1～3寸毫針，在上述穴位處快速進針，左右旋轉針柄，以針下有向內吸附的感覺為度，連接 G6805電療儀，頻率1 Hz，用疏密波，刺激量以患者耐受為度，通電30 min。每日1次，每周5 d，休息2 d，10次為1個療程，共觀察2個療程。結果:治療后HAMD評分較治療前降低(P ＜0.05)。

3.3 針灸并用 甘健等［23］用“腹背八卦”針灸療法治療中風后抑郁癥30例，取穴:震穴、巽穴、神闕、命門、百會。肝郁脾虛加足臨泣、外關;心脾兩虛加內關、公孫;肝血瘀滯加陽陵泉、列缺;脾腎陽虛加照海、后溪。操作:虛證以腹為主，實證以背為主。腹部用神闕只灸不針，其他卦穴少灸多針;背部命門多針少灸，其他卦穴少針多灸。帶脈虛證用艾灸，實證用梅花針叩刺，虛實夾雜則針灸并用。每病治療均重帶脈，首先針之或灸之以振其正氣，治療結束針之或灸之以協(xié)調陰陽諸經。依據辨證，選擇針刺補瀉手法，艾灸5 ～10 min，留針 30 min，每日1次，5次治療后休息2 d，4周為1個療程。結果:HAMD、Barthel(BI)指數、SSS評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜ 0.05)。

4 針藥結合

殷春萍［24］將平肝舒心飲與“鎮(zhèn)靜八穴”針藥并用治療中風后抑郁癥100例，對照組80例口服西藥鹽酸阿密替林。結果:治療組總有效率91.00%，對照組76.25%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。認為針藥合用治療中風后抑郁癥有更好療效，且無不良反應，復發(fā)率低，屬于通過調整機體氣血陰陽使之歸于平衡的自然療法，易于接受并堅持治療，值得臨床推廣應用。

5 心理調護

做好中風患者早期的心理護理工作，給予足夠的幫助、關心和理解十分必要。在臨床工作中，重視對中風患者精神情緒變化的監(jiān)控，提高對抑郁及焦慮狀態(tài)的認識，注重患者的心理治療，在積極治療原發(fā)病、康復和處理危險因素外，家庭成員、心理醫(yī)生、臨床醫(yī)生、責任護士均可對患者進行心理治療(解釋、安慰、鼓勵、保證)，針對患者不同情況，盡量消除存在的顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心［25］。針灸治療中風后抑郁癥有較多的優(yōu)勢，具有無副作用、經濟安全、毒副作用小等優(yōu)點，臨床效果顯著，整體防治，改善抑郁程度的同時能促進神經功能的康復，是較為理想的治療方法［26］。中風后的心理護理尤為重要［27］。此時對患者情緒影響最大的是癱瘓問題，患者會因各種功能的失用性衰退而失望，加重抑郁癥的病情，故應及時重建患者的生活能力。對于一些有明顯自殺傾向的抑郁癥患者，必須要有親人陪伴，陪伴中要做到理解、體貼，通過與患者交談，引導患者傾吐內心的隱秘或痛苦。家屬及其親友的態(tài)度往往直接影響患者的情緒，應創(chuàng)造一個和諧的家庭氛圍，以輕松愉快的情緒感染患者，盡量滿足患者的心理、生理上的要求，給患者以精神安慰。盡量避免因家人在溝通交流中的一些疏忽而引出的不良刺激，使抑郁癥患者的情緒更趨低落，心情更加煩躁?；颊咔榫w低落、興趣下降和睡眠不好都會直接影響到食欲，家人應認真對待患者的飲食狀態(tài)，幫助改善患者的飲食，適當調整食譜，多注重營養(yǎng)，多食清淡和助消化食物。對于患者的休閑和娛樂不必過于強求形式，內容應以患者原來的習慣為基礎，適當增加一些能夠調節(jié)患者興趣的活動，以放松、愉快為出發(fā)點，不應苛求其參加活動而增加心理負擔［28］。

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