王東紅

肖承悰教授是著名中醫(yī)婦科名家，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)指導(dǎo)專家，國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，國際傳統(tǒng)與現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)高級(jí)顧問，又是京城名醫(yī)蕭龍友之嫡孫女，家學(xué)淵源。

多囊卵巢綜合征是一種以無排卵為主性腺軸失調(diào)，全身性神經(jīng)—內(nèi)分泌—代謝網(wǎng)絡(luò)失調(diào)的異質(zhì)性綜合征。中醫(yī)學(xué)無多囊卵巢綜合征病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)失調(diào)、不孕等病的范疇；根據(jù)B型超聲(B超)檢查有卵巢增大及白膜增厚的特點(diǎn)，又可歸入癥瘕的范疇。肖教授對(duì)多囊卵巢綜合征的治療有獨(dú)到的見解，臨床效果顯著，現(xiàn)將臨床跟師體會(huì)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

多囊卵巢綜合征病因病機(jī)與腎虛、肝郁、脾虛、痰濕、血瘀、郁熱有關(guān)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。肖教授據(jù)大量臨證經(jīng)驗(yàn)，將多囊卵巢綜合征最主要病機(jī)概括為腎虛痰瘀。

1.1 腎虛

腎藏精，主生殖，胞絡(luò)系于腎；“沖任之本在腎”；“經(jīng)水出諸腎”；腎之陰陽不足，精虧血少，天癸不足，沖任血虛，胞宮失于濡養(yǎng)則經(jīng)水漸少；腎氣盛是天癸至的先提條件。在腎氣―天癸―沖任―胞宮—月經(jīng)性腺軸中，腎氣是起主導(dǎo)作用的。《傅青主女科》云“經(jīng)水出諸腎”?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血是以干涸?！闭f明腎在月經(jīng)來潮中的重要作用。

若先天稟賦不足，則易致腎氣不足，沖任精血虛少，天癸早絕。若早婚多產(chǎn)，房事不節(jié)，可損傷胞宮胞脈，致腎精傷損。若過勞易耗氣失血致沖任傷損。若節(jié)食過饑則氣血生化乏源，若暴飲暴食，過食肥甘致脾胃受損，氣血生化之源匱乏，病久及腎。上述四項(xiàng)均可造成腎虛。腎氣受損，沖任不足，氣化不利，不能推動(dòng)月經(jīng)，以致閉經(jīng)不潮。

1.2 痰瘀

另一方面，水液精微失運(yùn)，停聚而成痰濕。痰濕的產(chǎn)生主要在于腎，腎之陽氣，有調(diào)節(jié)水液、推動(dòng)月經(jīng)周期演變的作用；腎虛氣化不利，不能協(xié)助脾之運(yùn)化、肝之疏泄。

痰瘀主要表現(xiàn)在脾失健運(yùn)，化源不足，沖任失養(yǎng)，精血漸少，而終致閉經(jīng)。脾胃虛弱，水谷精微不能運(yùn)化，軀脂滿溢，遮蓋子門，阻塞胞宮胞脈，經(jīng)血不得下行。

多囊卵巢綜合征病程長，難治愈，患者易情志不暢導(dǎo)致肝郁。肝氣郁結(jié)日久，木克脾土，脾虛濕濁內(nèi)生，濕熱互結(jié)，下注胞絡(luò)，氣滯其血，血滯其氣，損傷沖任。肝郁氣滯，亦易于凝聚痰濕脂濁。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 強(qiáng)調(diào)真機(jī)期

多囊卵巢綜合征患者多閉經(jīng)、無排卵，常處于經(jīng)后期(相當(dāng)于卵泡期)，此時(shí)多數(shù)卵泡發(fā)育不良、缺乏或極度缺乏優(yōu)勢(shì)卵泡，沒有排卵，無法按照女子月經(jīng)四期的生理特點(diǎn)進(jìn)行治療。在此時(shí)，肖教授格外注重真機(jī)期(氤氳期、的候期、排卵期)的到來。

《女科經(jīng)綸》引袁了凡之言曰：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候……此的候也……順而施之，則成胎矣?！闭鏅C(jī)期，是腎之陰精發(fā)展到重陰轉(zhuǎn)陽的轉(zhuǎn)化時(shí)期，真機(jī)期前的一期是經(jīng)后期，血?？仗摚I陰增長，呈重陰狀態(tài)。至真機(jī)期時(shí)，是重陰轉(zhuǎn)陽、陰盛陽動(dòng)之際，推動(dòng)卵子從卵巢排出，此時(shí)肖教授常運(yùn)用蘇木、土鱉蟲來助動(dòng)。真機(jī)期是陰精施泄的種子時(shí)期。腎精滋長是排卵的基礎(chǔ)，沖任經(jīng)脈氣血和暢是排卵的條件，腎陰腎陽消長轉(zhuǎn)化正常是排出成熟卵泡的關(guān)鍵。

肖教授抓住調(diào)節(jié)腎陰腎陽的消長轉(zhuǎn)化，使陰陽二氣達(dá)到相對(duì)平衡，腎精充實(shí)，腎陽旺盛，在補(bǔ)益腎氣同時(shí)，注意選用活血化瘀通絡(luò)之品以助其轉(zhuǎn)化，促進(jìn)天癸、沖任、氣血的功能，卵巢才能生化出成熟的卵泡，激活排卵，使子宮內(nèi)膜達(dá)到一定的厚度，適病情常選用蘇木、地鱉蟲，助動(dòng)助化，既可促使卵泡發(fā)育成熟，又可使卵泡沖破肥厚的白膜而發(fā)生排卵。此時(shí)一定參照B超、基礎(chǔ)體溫及是否有“錦絲帶”來推測(cè)真機(jī)期。若有排卵的可能，肖教授常謂“真的機(jī)會(huì)來了”，機(jī)不可失，此期陰陽交接有受孕可能，此方可服至經(jīng)前7天左右，即受精卵著床之前。因此時(shí)尚未確定是否妊娠，肖教授用藥以補(bǔ)腎益脾、固沖安任為主，若懷孕則為保胎，未孕則為調(diào)經(jīng)促孕，肖教授戲稱為“雙保險(xiǎn)”，患者亦心安靜候。常用藥為：巴戟天、仙靈脾、菟絲子、紫河車、鹿角霜、熟地黃、生地黃、女貞子、山萸肉、杜仲炭、黨參、生黃芪、白術(shù)、川斷、桑寄生、阿膠、蘇梗、砂仁等。

2.2 辨證與辨病相結(jié)合

肖教授臨證時(shí)將西醫(yī)生殖生理特點(diǎn)與中醫(yī)月經(jīng)產(chǎn)生機(jī)理有機(jī)地結(jié)合，辨證與辨病相結(jié)合。采用監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫有無雙相、B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度和卵泡大小，推測(cè)有無排卵，運(yùn)用中藥調(diào)理月經(jīng)。西醫(yī)對(duì)月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)，主要環(huán)節(jié)在于女性丘腦下部—垂體—卵巢性腺軸，以及神經(jīng)—內(nèi)分泌—代謝網(wǎng)絡(luò)的協(xié)調(diào)作用。中醫(yī)從腎氣、天癸、沖任、胞宮之間的關(guān)系及其調(diào)節(jié)進(jìn)行探索，形成了中醫(yī)學(xué)的女性生殖軸概念，即腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸說。

如果患者就診時(shí)已停經(jīng)2～3月余，首先采用監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫、子宮內(nèi)膜厚度和卵泡大小，及檢查血清女性激素6項(xiàng)，以明確患者在月經(jīng)生理周期何階段。若子宮內(nèi)膜厚達(dá)0.5 cm左右，即考慮此期相當(dāng)于西醫(yī)的卵泡期，亦是中醫(yī)的經(jīng)后期，此期血?？仗摑u復(fù)，故辨證為肝腎精血不足，主要應(yīng)用補(bǔ)益肝腎精血之藥以促使卵泡發(fā)育成熟。治法宜滋補(bǔ)腎陰、柔養(yǎng)肝血、健脾利濕。常用藥為：生熟地、制首烏、女貞子、枸杞子、桑椹子、山萸肉補(bǔ)腎陰。肝腎精血同源，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝柔肝；炒白術(shù)、茯苓、健脾利濕，祛除痰濕，寄生、川續(xù)斷、菟絲子、覆盆子、沙苑子補(bǔ)腎氣。

若患者超過3個(gè)月以上月經(jīng)未行，經(jīng)治療患者子宮內(nèi)膜厚0.9 cm左右，與卵泡發(fā)育大小同步，檢查尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，HCG)陰性。則不好定義為西醫(yī)月經(jīng)四期的哪一階段，從正常角度講，似乎應(yīng)為黃體期，但是患者已是2～3個(gè)月未行經(jīng)，沒有正常的月經(jīng)四期的變化，即沒有經(jīng)過排卵期，也就無從談起到達(dá)黃體期。肖老師認(rèn)為此時(shí)可為晚卵泡期，有排卵的可能，即有重陰必陽的可能，若促進(jìn)排卵，則為從陰轉(zhuǎn)化為陽，有向黃體期過渡的可能。從生理上講，子宮內(nèi)膜達(dá)到0.9 cm，是月經(jīng)來潮的基本條件，亦為中醫(yī)經(jīng)前期，是腎陽增長，陽中有陰的重陽狀態(tài)?；颊呓?jīng)過治療，子宮內(nèi)膜從薄到正常，雖無排卵，但達(dá)到了一定的物質(zhì)基礎(chǔ)，可以辨證為脾腎不足，血脈不暢，治法宜用補(bǔ)腎養(yǎng)血、健脾利濕、活血通經(jīng)，使月經(jīng)順利來潮。再進(jìn)行下一周期的調(diào)經(jīng)促排卵治療，使患者月經(jīng)逐步恢復(fù)正常。方為女貞子、生熟地、何首烏、寄生、川斷、川牛膝、雞血藤、赤芍、川芎、丹參、炒白術(shù)、茯苓、生苡米、山楂、澤蘭等。

2.3 補(bǔ)腎養(yǎng)血、健脾利濕、祛痰軟堅(jiān)治療肥胖

多囊卵巢綜合征臨床表現(xiàn)之一為肥胖，約占50%，中醫(yī)認(rèn)為肥胖的主要病理基礎(chǔ)為痰濕聚于體內(nèi)，后天之本不能化生精血而成痰濕。西醫(yī)學(xué)中的高脂血癥可視為痰證，血漿脂質(zhì)液體潴留即是“微觀之痰”?！陡裰掠嗾摗吩弧胺嗜硕嗵怠?、“肥人濕多”?！兜は姆ā吩疲骸胺适D人，稟受甚厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！庇衷疲骸白詺獬煞e，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊。”明代《萬氏婦人科》亦有與本病相似病癥的描述：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經(jīng)始行，或數(shù)月經(jīng)一行，及為濁，為帶，為經(jīng)閉，為無子之病?！苯哉J(rèn)為肥胖、痰濕體質(zhì)與不孕有關(guān)。

肖教授建議患者戒煙、戒酒，調(diào)控飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等行為方式調(diào)整以減輕體重，體重降低至正常范圍可以阻止多囊卵巢綜合征長期發(fā)展的不良后果，如糖尿病、高血壓、高血脂、和心血管疾病等，利于疾病的治療。

治療用藥側(cè)重補(bǔ)腎健脾、祛濕化痰?；痉綖榕懽?、生熟地、何首烏、丹參、炒白術(shù)、茯苓、生苡米、川斷、桑寄生、川牛膝，隨癥加減。加用海藻消痰軟堅(jiān)、利水消腫；昆布消痰散結(jié)、利水消腫；浙貝母清熱散結(jié)、化痰止咳；法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；枳實(shí)破氣消積、化痰除痞；雞內(nèi)金化堅(jiān)消石；山楂行氣散瘀、化積消脂；澤蘭活血化瘀、通經(jīng)、利水消腫；益母草活血祛瘀、利水消腫、清熱解毒。諸藥合用，而使痰化、濕除、脂消、瘀去。

3 典型病例

患某，女，28歲。初診2008年5月9日。主因經(jīng)期延后5年余來診。患者2003年因環(huán)境改變出現(xiàn)經(jīng)期延后，月經(jīng)周期30～60天，行經(jīng)3～5天。月經(jīng)量少、色暗、無血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2008年3月9日。5月3日于北京婦產(chǎn)醫(yī)院查血：促黃體生成激素(luteinizing hormone，LH): 11.07 mIU/ml；促卵泡生成激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)： 3.78 mIU/ml；雌二醇(estradiol，E2)：60 pg/ml；孕酮(progesterone，P)：0.34 ng/ml；睪酮(testosterone，T)：72 ng/L(增高)；催乳素(prolactin, PRL)：13.26 ng/ml。B超：子宮內(nèi)膜厚0.6 cm，雙側(cè)卵巢內(nèi)均可見10個(gè)以上小的無回聲區(qū)。提示：雙卵巢多囊樣改變?？滔掳Y：月經(jīng)延后，陰道分泌物量中，腰酸，乏力，納差，眠安，二便調(diào)。身高155 cm，體重67.5 kg。舌淡紅、苔白膩，脈沉滑、尺弱。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期(腎虛痰瘀證)。

本病例根據(jù)四診辨證為腎虛痰瘀。初診以補(bǔ)腎養(yǎng)血、健脾祛濕、活血通經(jīng)為主。5月30日二診，月經(jīng)已來潮，以補(bǔ)腎健脾、滋陰養(yǎng)血為主，促進(jìn)卵泡發(fā)育。7月18日三診、8月26日四診以補(bǔ)肺啟腎、養(yǎng)血通經(jīng)為主。

處方：女貞子15 g、生地15 g、熟地15 g、寄生10 g、川續(xù)斷10 g、川牛膝15 g、雞血藤15 g、赤芍10 g、川芎10 g、丹參15 g、炒白術(shù)10 g、茯苓15 g、生苡米15 g、枳實(shí)15 g、澤蘭10 g、海藻15 g、蘇木10 g、地鱉蟲10 g。臨床以上方隨癥加減。

經(jīng)四診治療，月經(jīng)分別于5月29日、7月15日、8月20日來潮，體重較前減輕6.5 kg。

8月23日查LH：5.23 mIU/ml，F(xiàn)SH：4.02 mIU/ml，E2：100 pg/ml，P：0.33 ng/ml，T：35 ng/L，PRL：12.57 ng/ml。上方去香附，加北沙參15 g。四診服藥20劑后妊娠，次年足月產(chǎn)一子。

按：本例睪酮高，故運(yùn)用女貞子、生熟地、山芋肉、生熟地、制首烏、白芍、當(dāng)歸以補(bǔ)腎滋陰養(yǎng)血；配伍寄生、川續(xù)斷、菟絲子、覆盆子、沙苑子等平和的補(bǔ)益脾腎陽氣的藥物以陽中求陰，以免更灼陰液；運(yùn)用北沙參以金生水，補(bǔ)肺啟腎；炒白術(shù)、茯苓、生苡米健脾祛濕；川牛膝、雞血藤、赤芍、川芎、丹參、生山楂、澤蘭活血通經(jīng)。因多囊卵巢綜合征患者卵巢功能減弱，若因閉經(jīng)而過用活血化瘀藥，易傷及沖任，故運(yùn)用上述較柔和的活血養(yǎng)血通經(jīng)藥，既能調(diào)經(jīng)，又不傷及沖任，使機(jī)體陰陽維持一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)而不大起大落。

多囊卵巢綜合征病因復(fù)雜，病程長，治療棘手，肖教授臨床重視參照西醫(yī)診斷，并嚴(yán)格辨證論治，注重個(gè)體治療，隨癥加減，取得一定療效，受孕者非少數(shù)。肖教授做為“第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師”，其臨床用藥精華及心得總結(jié)，是后學(xué)品味與借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，值得認(rèn)真總結(jié)和體會(huì)。