吳文平 呂文哲

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西 西安 710001)

黃保中(1932—)，西安市中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，國家第二、三、四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師。從事肝病臨床50余年，擅長治療肝病、熱病、腎病、腦病高熱及內(nèi)科雜癥。提出“肝瘟”作為病毒性肝病的病名，同時認為濕熱疫毒內(nèi)侵是病毒性肝病的主要致病因素，肝、膽、脾、胃不和是臟腑病變之基礎(chǔ)，氣滯血瘀是病變發(fā)展的基本過程，陰陽氣血虧損是病程久延的必然結(jié)果，并指出肝郁脾腎氣陰(血)虛是慢性肝病的基本病機。提倡運用辨病施治和辨證施治相結(jié)合的方法，在辨病的基礎(chǔ)上辨證施治肝病。臨床注重脾胃調(diào)理，推崇和肝理脾;主張祛邪與扶正并進，氣血并重;提倡內(nèi)治與外治結(jié)合，強調(diào)中醫(yī)綜合;重視飲食治療，注重多方調(diào)護。我們隨師學習多年，對黃保中老師治療肝硬化腹水的經(jīng)驗深有體會，總結(jié)如下。

1 正確掌握病機，確立治療原則

肝硬化腹水屬中醫(yī)學鼓脹、單腹脹等范疇。臨床主要表現(xiàn)為乏力、身困、納差、腹脹、尿少等，蓋肝硬化腹水實為肝硬化代償期失治的結(jié)果。肝臟受損，則氣失條達，久之氣病及血，血液瘀滯，瘀積脅下則見肝脾腫大;瘀阻于絡(luò)，隧道不通，水濕不得敷布，從而引起腹水，甚至下肢水腫。在此階段若缺乏有效的治療，則肝脾虛損更甚，并可累及腎臟。腎虛則膀胱氣化失司，小便排泄更為不利，腹水更甚且持續(xù)增多，更為難治。基于此，黃保中老師認為，肝硬化腹水病機為正虛邪實，正虛為氣、血、陰、陽、臟腑之虧虛，邪實為瘀血阻滯，水濕內(nèi)停。正虛臨床可有脾虛、肝腎兩虛、脾腎兩虛、氣陰兩虛等不同情況。因而肝硬化腹水的治療原則為“扶正固本，化瘀軟堅，利水滲濕”。其中扶正固本又據(jù)各個病例不同的虛損情況，施以不同的補法，同時黃保中老師指出，在治療中應(yīng)始終“法隨證變”，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的針對性和靈活性。

2 抓住中心病機，病證結(jié)合，合理組方

黃保中老師根據(jù)中醫(yī)學理論，并總結(jié)前人經(jīng)驗，經(jīng)過多年的臨床實踐，指出“肝郁脾腎氣陰(血)虛”是貫穿于肝硬化病情始終的中心病機。據(jù)此，精選方藥，制定了治療肝硬化腹水的基本方鼓脹湯。本方以鱉甲煎丸及枳術(shù)丸、枳實芍藥散等化裁，遵張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之原則，以枳術(shù)丸為核心。方中白術(shù)“除胃中之濕熱，補脾家之元氣”，枳實“泄心下痞滿，消胃中所傷”，二藥一急一緩，一行一補，使脾氣得健，氣機得暢，化源充足，全身臟腑得以濡養(yǎng);白芍藥柔肝止痛，養(yǎng)血斂陰;牛膝補益肝腎，引血下行，使肝腎得以滋養(yǎng);丹參、赤芍藥、川芎涼血活血，行氣止痛，養(yǎng)血化瘀，使血脈通暢，氣血流通，精微得以榮養(yǎng)全身;鱉甲軟堅散結(jié)，改善肝臟循環(huán)，促進肝脾回縮;車前草平肝利水;桂枝通陽利水，以改善水濕代謝，促進腹水消退。更具特色的是加入牽牛子以利水通便，所謂“小關(guān)不通，通大關(guān)，一關(guān)通，百關(guān)俱通”。本方以脾胃為中心，兼顧肝腎，輔以活血利水、化瘀軟堅，共奏和肝理脾、益腎化瘀、軟堅利水之效，使肝硬化腹水的病理得到改善，同時根據(jù)不同的情況，靈活加減，更能兼顧各種癥狀，使其迅速改善和消失。本方在辨病基礎(chǔ)上進行辨證，既符合中醫(yī)整體觀念、辨證論治的原則，又考慮了肝硬化腹水病機演變的特殊情況?，F(xiàn)代藥理研究證明，丹參、赤芍藥能改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血流量，回縮脾臟，減少腹水形成［1］，使肝細胞缺血缺氧狀態(tài)改善，抑制肝纖維組織增生，使肝內(nèi)纖維組織軟化，促進肝細胞修復和再生［2］;丹參還具有改善肝功能、降酶、降濁及降低膽紅素作用［3］;白術(shù)能升高白蛋白，糾正白蛋白、球蛋白的比例，具有明顯而持久的利尿作用［4］;白術(shù)還具有調(diào)整機體免疫功能，增加抗病力的作用［2］;鱉甲具有抗肝纖維化［5］及免疫調(diào)節(jié)作用［6］。本方具有護肝、提高免疫、抗肝纖維化、促進肝細胞再生、降低門脈高壓及利尿排水等多方面作用。

3 權(quán)衡標本緩急，法隨證變

肝硬化腹水在不同階段，其臨床表現(xiàn)各不相同，其病機亦各有側(cè)重，故治療亦不可千篇一律，而應(yīng)有所側(cè)重，法隨證變。如在中、重度的肝硬化腹水中，常可出現(xiàn)三焦壅塞，隧道不通的情況，表現(xiàn)在上為胸水、咳嗽、氣喘、不能平臥;在中則為納差、腹脹如鼓，食后更甚;在下則為下肢水腫、小便不利等。此時雖病機仍為正虛邪實，但邪實更盛，且以三焦壅塞，瘀阻絡(luò)脈，隧道不通，故治療中應(yīng)急則治標，先予以疏利三焦，活血利水，再標本兼治以收全功。黃保中老師總結(jié)先輩經(jīng)驗，結(jié)合自己臨床，在前人三五合劑(五子飲、五皮飲、五苓散)之基礎(chǔ)上，擬定了疏通合劑。方中以葶藶子、紫蘇子宣肺利水治上;茯苓、大腹皮行氣利濕滲水;枳殼、白術(shù)升脾降胃，疏理氣機;萊菔子行氣消脹以治中;車前草、茯苓利水滲濕以治下;桂枝通陽利水;丹參、川牛膝活血通絡(luò)，疏通隧道;牽牛子利水通便，使水從大便而走。從而使三焦通利，氣機暢通，水濕漸退。臨床對肝硬化伴胸腹水的患者確有良效。

同時，肝硬化腹水久病正虛，抵抗力下降，易受外邪入侵。故在臨床中經(jīng)?？珊喜⑼飧小⒏篂a等。一旦出現(xiàn)上述情況，則經(jīng)常導致病情加重，腹水反復或增多，甚至誘發(fā)肝昏迷、上消化道出血等，危及生命。故黃保中老師指出在日常治療中一定要注意扶正固本，提高機體的免疫力。在出現(xiàn)外感、腹瀉等情況時，既不可放任不管，任其發(fā)展，影響肝硬化腹水的治療，亦不可暫停肝硬化腹水之治療，而去“急則治標”，雖標證治愈，而體質(zhì)日益虛弱，使肝硬化腹水日重，而應(yīng)“標(外感、腹瀉等)要治，本(肝硬化腹水)更要治”，只有這樣，才能避免干擾，使肝硬化腹水逐漸好轉(zhuǎn)。

4 發(fā)揮中西醫(yī)各自長處，取長補短，提高療效

中醫(yī)強調(diào)辨證論治，以整體治療為其特長。西醫(yī)治療除有臥床休息、飲食、輸注白蛋白等基礎(chǔ)治療外，尚有腹水自體回輸?shù)确椒?。黃保中老師雖為傳統(tǒng)中醫(yī)，但在肝硬化腹水的治療中，并不完全排斥西醫(yī)西藥，治療上提倡“能中不西，先中后西，中醫(yī)綜合，中西結(jié)合”。對于西醫(yī)西藥的使用，提倡“以我為主，洋為中用”。臨床中，對于正氣虧損，體質(zhì)較差者，黃保中老師指出，可根據(jù)其不同情況，氣虛者以蛋白、血漿靜脈輸入。黃色入脾，白色入肺，以扶正固本;血虛、陰虛者可輸以新鮮血液以養(yǎng)陰補血。對于大量腹水的患者，主張結(jié)合自體腹水回輸療法，以減少患者痛苦，節(jié)約患者費用。對于治療中利尿劑的應(yīng)用，黃保中老師指出應(yīng)短期沖擊使用。常用大劑量安體舒通，臨床效果尚可。黃保中老師指出“利水應(yīng)衰其大半而止”，以避免利水過度致電解質(zhì)紊亂等副作用。實踐證明，中醫(yī)治療配合西醫(yī)利尿確能相互取長補短，并具有縮短利尿藥使用時間，而且停用利尿劑后繼用中藥治療，腹水不易反復，明顯減少西藥利尿劑的用量等優(yōu)點。

5 強調(diào)堅持治療，辨證應(yīng)用中成藥

肝硬化腹水經(jīng)中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療，多可腹水消退，納食增加，體力改善。許多人因此便停止治療，或因嫌服用湯藥麻煩等原因而中斷治療，因而體質(zhì)不能完全恢復，肝硬化腹水之病理亦沒有徹底改善，故每因各種誘因而致再次或反復發(fā)作、加重，甚至死亡。黃保中老師認為，“肝硬化腹水是由慢性肝病經(jīng)數(shù)年甚至數(shù)十年發(fā)展而來，因而其治療亦不是短期內(nèi)就能解決一切問題”。消退腹水僅僅是肝硬化腹水治療的第一步，還必須針對其病因、病理堅持用藥，才能使其病理得到徹底的改善，從而少反復或不反復。故在腹水消退后，仍應(yīng)堅持用藥。為克服湯藥難以堅持、煎服不便等缺點，黃保中老師在辨證的前提下，予患者中成藥服用以便堅持治療。臨床常根據(jù)患者正、邪、虛、實的不同，予扶正、祛邪2類中成藥配合使用。扶正以和肝理脾丸、生脈口服液、補中益氣丸、杞菊地黃丸、貞芪扶正膠囊等。祛邪以大黃蟲丸、復方丹參片(或復方丹參滴丸)、血府逐瘀口服液等。另外瘀熱盛者可予清開靈沖劑(或膠囊);濕熱盛者可加用龍膽瀉肝丸、牛黃解毒片等。臨床使許多患者病情穩(wěn)定、帶病延年，有的甚至痊愈。

小 結(jié) 肝硬化腹水為臨床常見病，病情復雜，治療難度大。且腹水消退后，每因寒溫失調(diào)、飲食不慎及勞累等而致病情反復，嚴重影響了患者的生活。黃保中老師在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，認為“肝郁脾腎氣陰(血)虛”是貫穿于肝硬化病情始終的中心病機，在辨病基礎(chǔ)上進行辨證論治，并法隨證變，辨證應(yīng)用中成藥，在中醫(yī)理論指導下應(yīng)用西藥，臨床療效確切，值得進一步研究推廣。

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［2］余繼春.益氣活血利水法治療肝硬變腹水68例［J］.陜西中醫(yī)，1997，18(1):3.

［3］耿鈞.三解湯加發(fā)泡法治療慢性乙型肝炎84例［J］.陜西中醫(yī)，1999，20(9):397-398.

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［6］張大旭，張婭婕，甘振威，等.鱉甲提取物抗疲勞及免疫調(diào)節(jié)作用研究［J］.中國公共衛(wèi)生，2004，20(7):834.