謝廣清，龍曉玲，熊 勇，張泉山，黃 娟，付四毛

(中山市博愛(ài)醫(yī)院兒科，廣東 中山 528400)

食物過(guò)敏(Food allergy，F(xiàn)A)指由食物蛋白引起的免疫介導(dǎo)的異?；蛘哌^(guò)強(qiáng)的反應(yīng)。FA是兒童時(shí)期最早出現(xiàn)及最常見的過(guò)敏性疾病。近年來(lái)牛奶蛋白過(guò)敏已得到相當(dāng)?shù)闹匾?；母乳是嬰兒最理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，純母乳喂養(yǎng)一直被認(rèn)為是減少過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒罹患過(guò)敏性疾病的最實(shí)用和最經(jīng)濟(jì)的方法。但純母乳喂養(yǎng)也可能出現(xiàn)食物過(guò)敏，它所引發(fā)的食物過(guò)敏一直沒(méi)能得到人們應(yīng)有的重視，國(guó)內(nèi)少有相應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)告。本文對(duì)2008-2010年中山市博愛(ài)醫(yī)院兒科收治的13例純母乳喂養(yǎng)罹患食物過(guò)敏嬰兒的臨床資料進(jìn)行歸納分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

歸納分析2008年1月至2010年12月在中山市博愛(ài)醫(yī)院住院的13例純母乳喂養(yǎng)食物過(guò)敏嬰兒的臨床資料。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照經(jīng)典的Goldman診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①患兒停止母乳攝入后消化道癥狀好轉(zhuǎn)；②攝入母乳48 h內(nèi)出現(xiàn)消化道癥狀；③3次母乳激發(fā)試驗(yàn)有相似的發(fā)作特征；④每次激發(fā)試驗(yàn)后癥狀均有緩解。同時(shí)符合以下兩點(diǎn)：①經(jīng)去乳糖和蔗糖配方奶(瑞士雀巢安兒寧AL110)治療無(wú)效；②除外腸道感染性疾病。

3 結(jié)果

3.1 基本情況 男7例，女6例，男女比例為1.17:1。有家族過(guò)敏史患兒12例(占92.31%)。年齡均小于6個(gè)月，出生3個(gè)月內(nèi)起病者9例(占69.23%)。

3.2 主要癥狀 遷延性腹瀉8例(占61.54%)、血便4例(占30.77%)、嘔血2例(占15.38%)、腹脹2例(占15.38%)、生長(zhǎng)發(fā)育落后6例(占46.15%)、煩躁不安5例(占38.46%)；曾患特應(yīng)性皮炎4例(占30.77%)。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞(10.5±3.9)×109/L，其中超過(guò)10×109/L者6例(占46.15%)；中性粒細(xì)胞比例升高2例(占15.38%)，降低8例(占61.54%)；淋巴細(xì)胞比例升高8例(占61.54%)，降低2例(占15.38%)；嗜酸細(xì)胞絕對(duì)值升高4例(占30.77%)；輕度貧血5例(占38.46%)；大便潛血陽(yáng)性6例(46.15%)，大便白細(xì)胞陽(yáng)性5 例(占 38.46%)，大便黏液陽(yáng)性5 例(占 38.46%)。大便輪狀病毒檢測(cè)均陰性。大便細(xì)菌培養(yǎng)12例陰性，1例開始時(shí)有沙門菌生長(zhǎng)，但復(fù)查后正常，考慮標(biāo)本污染。血清球蛋白下降6例(占46.15%)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高1例(占7.69%)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)升高4例(占 30.77%)。C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高 1 例(占7.69%)。血鈉、血鉀、血氯基本正常，凝血功能、腎功能、心肌酶均正常。

3.4 食物過(guò)敏原篩查(瑞典法瑪西亞公司UNI-CAP血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)系統(tǒng))13例患兒均行血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)，總IgE升高4例(占30.77%)，特異性免疫球蛋白陽(yáng)性3例(占23.18%)，其中牛奶蛋白特異性免疫球蛋白陽(yáng)性1例(1/3，占33.33%)，雞蛋白特異性免疫球蛋白陽(yáng)性2例(2/3，占66.67%)。

3.5 胃鏡 6例患兒在病程3～48 d行胃鏡檢查。糜爛性胃炎5例(5/6，占83.33%)，且均為多發(fā)性病灶，十二指腸球炎2例(2/6，占33.33%)，十二指腸糜爛1例(1/6，占16.67%)。6例胃鏡檢查患兒行胃黏膜活檢，病理檢查均為非特異性慢性炎癥性改變，未見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

3.6 幽門螺旋桿菌(H.pylori)感染情況 13例行大便H.pylori檢查，均陰性。

3.7 治療情況 13例患兒均行食物回避治療，停母乳喂養(yǎng)，改氨基酸配方奶(英國(guó)紐西亞公司生產(chǎn)的紐康特)喂養(yǎng)，3～7 d癥狀減輕，2周內(nèi)癥狀基本緩解；13例患兒行食物激發(fā)試驗(yàn)，經(jīng)食物回避治療有效后重新喂養(yǎng)母乳或改喂普通配方奶，已經(jīng)緩解的癥狀重新出現(xiàn)，激發(fā)試驗(yàn)后癥狀稍有緩解，改回紐康特喂養(yǎng)2周后癥狀再次基本緩解。

4 討 論

嬰兒食物過(guò)敏臨床表現(xiàn)多樣，最常表現(xiàn)為特應(yīng)性皮炎和腹瀉、嘔吐、腹脹、消化道出血、喂養(yǎng)困難等消化道癥狀，以及繼發(fā)的營(yíng)養(yǎng)不良。嬰兒常見的食物過(guò)敏原是牛奶、雞蛋和大豆等[2]。

母乳是嬰兒最理想的營(yíng)養(yǎng)來(lái)源[3]。國(guó)內(nèi)外均有研究顯示，母乳中所含的蛋白質(zhì)對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)不屬于食物抗原，不會(huì)出現(xiàn)致敏及過(guò)敏現(xiàn)象[4]。生后純母乳喂養(yǎng)一直以來(lái)都被認(rèn)為是減少過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒罹患過(guò)敏性疾病的最實(shí)用和最經(jīng)濟(jì)的方法。本文13例嬰兒為純母乳喂養(yǎng)，均未喂養(yǎng)母乳外的任何食物，一般認(rèn)為是不會(huì)出現(xiàn)食物過(guò)敏的，但13例患兒都在出生6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)以消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的食物過(guò)敏，且大多在出生3個(gè)月內(nèi)發(fā)病。究其原因，總結(jié)文獻(xiàn)觀點(diǎn)認(rèn)為[5-9]：存在過(guò)敏性疾病家族史的過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒在一定的氣候和母親主動(dòng)或被動(dòng)吸煙等外在環(huán)境下，胎兒期胸腺T細(xì)胞增殖，產(chǎn)生抗原特異性記憶T細(xì)胞，導(dǎo)致食物的宮內(nèi)致敏，出生時(shí)臍血特異性IgE已經(jīng)升高；妊娠期和哺乳期婦女食物結(jié)構(gòu)復(fù)雜，多種食物蛋白通過(guò)母乳向嬰兒傳遞與特異性免疫球蛋白結(jié)合產(chǎn)生食物過(guò)敏。

本文13例患兒中12例有家族性過(guò)敏史，屬于過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒，乳母飲食結(jié)構(gòu)中幾乎每天都有牛奶、魚、蝦、肉、蛋類、濃縮后的肉湯汁等大分子抗原食物。出生后患兒均出現(xiàn)食物過(guò)敏，與文獻(xiàn)觀點(diǎn)相符合。同樣是過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒，同樣是純母乳喂養(yǎng)，食物過(guò)敏發(fā)病年齡卻不盡相同，筆者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：(1)乳母妊娠期和哺乳期食物結(jié)構(gòu)不同；(2)嬰兒所處氣候等外在環(huán)境不同；(3)嬰兒接觸過(guò)敏原早晚不同；(4)嬰兒消化道耐受外源性蛋白質(zhì)依賴的非免疫性和免疫性防御功能成熟程度不同；(5)部分嬰兒因胃腸道感染、腸菌群失調(diào)等因素促使嬰兒胃腸道通透性增加，導(dǎo)致母乳中抗原性大分子食物降解物的吸收增加促進(jìn)了食物過(guò)敏的發(fā)生。

2000年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)建議有食物過(guò)敏的母乳喂養(yǎng)嬰兒的母親限制牛奶蛋白、雞蛋、魚、花生和堅(jiān)果的攝入，補(bǔ)充礦物質(zhì)(鈣)和維生素。合理指導(dǎo)過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)家庭飲食搭配，指導(dǎo)婦女孕產(chǎn)期和哺乳期適當(dāng)補(bǔ)鈣，可以減少純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏的發(fā)生。但由于缺乏足夠的指導(dǎo)，我國(guó)民眾對(duì)食物過(guò)敏尤其是純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏缺乏認(rèn)識(shí)，我國(guó)婦女孕產(chǎn)期和哺乳期飲食結(jié)構(gòu)中幾乎每天都有牛奶、魚、蝦、肉、蛋類、濃縮后的肉湯汁等食物，導(dǎo)致了國(guó)內(nèi)純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏發(fā)生率的明顯升高。

由于缺乏認(rèn)識(shí)，純母乳喂養(yǎng)嬰兒食物過(guò)敏常被誤診。本文13例中有10例曾被誤診為“腸炎”、“消化功能紊亂”、“沙門氏菌感染”、“壞死性小腸結(jié)腸炎”、“新生兒出血癥”等，在我院和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診反復(fù)就診，治療無(wú)效而收入我院住院治療，經(jīng)食物回避和刺激試驗(yàn)確診為食物過(guò)敏，食物回避治療后癥狀緩解。誤診病例中有2例比較特別，1例患兒因大便中含有黏液、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和C-反應(yīng)蛋白升高，大便培養(yǎng)提示沙門氏菌感染，誤診為細(xì)菌性腸炎，予靜滴羅氏芬和口服慶大霉素5 d，癥狀有所緩解出院，3 d后再次因黏液血便住院，仍予靜滴羅氏芬和口服慶大霉素等治療，3 d后癥狀緩解不理想，改不含乳糖和蔗糖配方奶喂養(yǎng)，改靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉治療，5 d后仍排黏液血便，遂行胃鏡檢查，提示胃底、胃體、胃竇多發(fā)性糜爛，十二指腸散在濾泡增生，復(fù)查大便培養(yǎng)回報(bào)正常，結(jié)合過(guò)敏性家族史，考慮食物過(guò)敏，經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)診斷，停用所有藥物，喂養(yǎng)紐康特2周后癥狀完全緩解出院。另1例患兒生后20 d即因“嘔吐、腹脹”住院，查血象升高，立位腹平片“腸腔積氣明顯，腸間隙略增寬”，誤診為“壞死性小腸結(jié)腸炎”，經(jīng)羅氏芬抗感染、禁食、胃腸外營(yíng)養(yǎng)等治療15 d，嘔吐、腹脹緩解出院，但出院不久又因“嘔吐、腹瀉、體重不增長(zhǎng)”住院，誤診為小兒腸炎，但抗炎、補(bǔ)液、改不含乳糖和蔗糖配方奶喂養(yǎng)、對(duì)癥治療5 d癥狀無(wú)緩解，查大便輪狀病毒和大便培養(yǎng)均陰性，結(jié)合特應(yīng)性皮炎表現(xiàn)越發(fā)嚴(yán)重，才考慮食物過(guò)敏，經(jīng)食物回避和激發(fā)試驗(yàn)確診。喂養(yǎng)紐康特17 d后嘔吐、腹瀉完全緩解，體重增長(zhǎng)理想出院。

胃鏡和胃黏膜病理檢查可以指導(dǎo)食物過(guò)敏的診斷和治療。本文6例行胃鏡檢查，內(nèi)鏡下均有胃黏膜的改變，主要表現(xiàn)為胃黏膜和十二指腸黏膜多發(fā)性糜爛性改變，病理檢查均為非特異性慢性炎癥性改變，未見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的牛奶蛋白過(guò)敏嬰兒食物過(guò)敏內(nèi)鏡和病理改變相符[10-11]。大便H.pylori抗原檢查均陰性，結(jié)合起病年齡，不考慮H.pylori所致的胃黏膜病變。對(duì)消化道癥狀明顯患兒盡早完善胃鏡檢查，可以指導(dǎo)診治，減少食物過(guò)敏的誤診。

FA免疫機(jī)制分為IgE介導(dǎo)型和非IgE介導(dǎo)型。嬰幼兒食物過(guò)敏多為非IgE介導(dǎo)型[12]。本文13例患兒均行血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)，只有3例血清特異性免疫球蛋白陽(yáng)性，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。由于陽(yáng)性率低，價(jià)格昂貴，血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)陰性，不能排除食物過(guò)敏。所以血清特異性免疫球蛋白檢測(cè)陽(yáng)性雖然是確診食物過(guò)敏的可靠依據(jù)，但也只適合作為食物過(guò)敏的輔助檢查項(xiàng)目，確診仍推薦沿用食物回避和(或)刺激雙盲試驗(yàn)。

[1]謝新寶,朱啟镕.食源性腹瀉[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2003,18(1):3-4.

[2]Chandra RK.Food hypersensitivity and allergic disease:a selective review[J].Am J Clin Nutr,1997,66(S):526-529.

[3]吳 坤.營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:132-134.

[4]崔玉濤.嬰兒過(guò)敏預(yù)防的認(rèn)識(shí)及實(shí)施[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,10(3):211-213.

[5]李在玲,周 薇.純母乳喂養(yǎng)嬰兒腹瀉影響因素分析[J].中華兒科雜志,2007,45(4):256-259.

[6]Kuzume K,Kusu M.Before-birth climatologic data may play a role in the development of allergies in infants[J].Pediatr Allergy lmmunol,2007,18(4):281-287.

[7]黎海芪.食源性過(guò)敏性疾病[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2003,18(1):1-3.

[8]Arvola T,Ruuska T,Keranen J,et al.Rectal bleeding in infancy:clinical,allergological,and microbiological examination[J].Pediatrics,2006,117(4):e760-e768.

[9]錢繼紅,陳同辛,敖黎明,等.過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒罹患過(guò)敏性疾病的多因素分析及干預(yù)[J].上海醫(yī)學(xué),2008,31(1):1-4.

[10]梅 紅,周詩(shī)瓊,高 源.牛奶蛋白過(guò)敏致嬰兒上消化道出血的臨床診治[J].華中醫(yī)學(xué)雜志,2007,31(4):255-256.

[11]Aanpreung P,Atisook K.Hematemesis in infants induced by cow milk allergy[J].Asian Pac JAllergy Immunol,2003,21(4):211-216.

[12]龔四堂.小兒食物過(guò)敏的消化道表現(xiàn)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2007,22(1):17-18.