張遠(yuǎn)林，趙光榮，龔 印

(1.張家界市武陵源區(qū)人民醫(yī)院消化科，湖南 張家界 427300;2.張家界市人民醫(yī)院消化科，湖南 張家界 427000)

急性上消化道出血是臨床急危重癥之一，如不及時(shí)積極治療，往往會(huì)因休克導(dǎo)致循環(huán)衰竭而致死，外科手術(shù)常常是內(nèi)科保守治療無(wú)效的最后希望。為了重新評(píng)價(jià)胃切除對(duì)于急性非靜脈曲張性上消化道出血的長(zhǎng)期療效，我們對(duì)2000年1月至2011年1月期間因急性上消化道大出血為表現(xiàn)、經(jīng)過(guò)胃切除術(shù)治療出院的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)5年及以上的隨訪觀察，并與同期非手術(shù)治療者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者均以嘔血黑便為首發(fā)癥狀，均經(jīng)胃鏡檢查確診為消化性潰瘍病。手術(shù)組38例，男26例，女12例，年齡26～72歲，平均(46.5±5.6)歲，胃鏡確診胃潰瘍15例、十二指腸潰瘍23例。對(duì)照組186例，男114例，女72例，年齡24～76歲，平均(48.4±4.5)歲，胃鏡確診胃潰瘍74例、十二指腸潰瘍112例。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 非手術(shù)組主要是在補(bǔ)充血容量、護(hù)胃制酸和支持對(duì)癥治療的前提下，實(shí)施胃鏡檢查，明確診斷并予以胃鏡下止血(噴灑藥物等)后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，避免手術(shù)的病例。手術(shù)組則是在非手術(shù)治療后療效不佳，病情難以穩(wěn)定、惡化或反復(fù)，實(shí)施了外科剖腹行胃切除手術(shù)的病例，所有病例手術(shù)方式均為胃次全切除并胃空腸端側(cè)吻合術(shù)(畢-Ⅱ式)。

2 結(jié)果

所有病例均經(jīng)胃鏡檢查并明確診斷為消化性潰瘍。手術(shù)組術(shù)后再發(fā)上消化道出血1例(2.63%，1/38)，為術(shù)后第3年因空腸嵴潰瘍?cè)侔l(fā)出血，經(jīng)胃鏡下治療后停止，無(wú)復(fù)發(fā)；所有病例均無(wú)糖尿病病例。非手術(shù)組第一次出血住院經(jīng)保守治療出院后，5年及以上再發(fā)急性上消化道出血者66例(35.48%，66/186)，肥胖并發(fā)糖尿病者28例(15.05%，28/186)。兩組再發(fā)出血率和糖尿病發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，χ2=16.24、6.53，P＜0.05，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

非靜脈曲張性出血在急性上消化道出血病例中占有較大比例，出血原因以潰瘍病多見(jiàn)，其中只有少部分難以自止[1]，并且伴隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，絕大多數(shù)能夠通過(guò)內(nèi)鏡下治療止血，也就是說(shuō)絕大多數(shù)可以通過(guò)非外科手術(shù)的辦法達(dá)到滿意療效的，可選擇的方法涵蓋了胃鏡下的治療和放射下的血管介入治療等[2-4]。而經(jīng)過(guò)這些治療措施的實(shí)施達(dá)到近期止血效果后，其長(zhǎng)期療效如何，相關(guān)報(bào)道鮮見(jiàn)。同時(shí)，很多諸如放射介入手術(shù)之類的治療由于受到設(shè)備等因素的限制，很難在交通不發(fā)達(dá)或欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院開(kāi)展。

本組結(jié)果表明，外科手術(shù)仍然是急性非靜脈曲張性上消化道出血的最終保底措施，而且因?yàn)闈儾⌒g(shù)后復(fù)發(fā)少而極少再發(fā)出血。非手術(shù)組再發(fā)出血的幾率明顯高于手術(shù)組，大多是因?yàn)闈儾?fù)發(fā)所致，究其根本原因，可能是因?yàn)橛拈T螺桿菌(Hpylori)感染以及我地區(qū)居民飲食不當(dāng)(衛(wèi)生習(xí)慣及條件差、飲酒吸煙、飲食不規(guī)律等)等因素所致。同時(shí)，提示人們對(duì)于急性上消化道出血患者經(jīng)治療出血停止后，仍應(yīng)該從飲食等方面注意避免不良習(xí)慣以減少?gòu)?fù)發(fā)。非手術(shù)組發(fā)現(xiàn)糖尿病患者28例(15.05%，28/186)，固然與不當(dāng)飲食或不良生活習(xí)慣有關(guān)，但手術(shù)組實(shí)施胃切除術(shù)者無(wú)糖尿病患者，是否是因?yàn)槲复稳谐⑽缚漳c吻合術(shù)后改變了食物與膽汁胰液等消化液混合順序等因素的緣故，有待進(jìn)一步研究。

胃次全切除并胃空腸吻合術(shù)的手術(shù)難度已經(jīng)伴隨著醫(yī)療條件的改善和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)的提高而大大降低了，普通基層醫(yī)院可以開(kāi)展，在交通不發(fā)達(dá)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，轉(zhuǎn)運(yùn)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，該手術(shù)自然為急性上消化道大出血患者提供了最后生存的機(jī)會(huì)。

胃次全切除并胃空腸吻合術(shù)是治療因潰瘍病所致急性上消化道大出血最終保底手段，具有可靠穩(wěn)定的近期和長(zhǎng)期療效，同時(shí)有可能對(duì)糖尿病的發(fā)生具有防治作用。

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