關(guān)玉蘭 劉麗靜 趙明霞

產(chǎn)后出血是分娩中的常見疾病之一，發(fā)病率為2%～3%，如果不能及時對產(chǎn)后出血進行診斷及治療，有可能危及產(chǎn)婦的生命安全。產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的首要因素，也是國內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)療研究機構(gòu)和婦產(chǎn)科專家、學者重點攻關(guān)的課題之一。一般情況下，胎兒分娩后24 h產(chǎn)婦陰道流血量超過500ml，即可認定產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血癥狀，必須及時組織醫(yī)護人員對產(chǎn)婦進行診斷與治療，確保在最短時間內(nèi)控制陰道流血量。本文將我院住院的68例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料進行分析，報告如下。

1 臨床資料

我院2007年1月至2009年12月收治產(chǎn)后出血產(chǎn)婦68例，發(fā)生率為2.61%。其中院內(nèi)分娩60例，院外分娩因產(chǎn)后出血入院8例，年齡18～39歲，失血量500～1000 ml 45例，＜1000 ml 21例，＞1000 ml 2例。出血原因:子宮收縮乏力40例，胎盤因素20例，軟產(chǎn)道損傷7例，凝血功能障礙1例。

2 護理評估

2.1 產(chǎn)前評估 護士除收集一般病史外，還應注意收集與誘發(fā)產(chǎn)后出血有關(guān)病史，多次人工流產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史;產(chǎn)前檢查情況;妊娠期有無合并妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、肝炎、貧血;是否多胎妊娠，羊水過多等［1］。做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，正確估計胎兒大小、方位及骨盆情況，通過四步觸診法及確切的數(shù)據(jù)測量準確評估胎兒大小、胎方位、骨盆大小及產(chǎn)道有無異常，以及產(chǎn)婦精神心理狀態(tài)，還應注意血常規(guī)、凝血功能是否正常。

2.2 產(chǎn)時評估 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)程進展，防止產(chǎn)程延長，評估產(chǎn)婦精神狀態(tài)，使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑情況。第二、三產(chǎn)程中對有流產(chǎn)史、妊娠早期有流血史更應注意，防止胎盤、胎膜殘留，胎盤娩出后應仔細檢查細胎盤、胎膜情況，胎盤滯留者有無胎盤植入情況，檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，尤其對急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、妊高癥、軟產(chǎn)道異?；颊吒鼞⒁?。

2.3 產(chǎn)后評估 (1)評估宮縮情況:產(chǎn)后出血多發(fā)生在分娩后2 h內(nèi)。因此，助產(chǎn)人員應嚴密觀察宮底高度，子宮軟硬度，膀胱是否充盈。評估觀察陰道流血量，同時注意有無內(nèi)出血的表現(xiàn)。(2)評估觀察生命體征變化:產(chǎn)婦產(chǎn)后較疲勞，易入睡，常忽視自身流血情況，助產(chǎn)人員應觀察血壓、脈搏、陰道流血量的多少，產(chǎn)婦的表情是否淡漠，皮膚是否冰冷，有無口渴、打哈欠、惡心、嘔吐等情況。

3 護理對策

3.1 對高危產(chǎn)婦的預防策略 第二產(chǎn)程常規(guī)應用靜脈留置針建立靜脈通道，一有出血可以迅速有效的補充血容量，把握搶救時機。在胎兒娩出后即給卡孕栓1～2枚舌下含服，抓住預防陰道分娩和剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的最佳用藥途徑和最恰當時機［2］。

3.2 一般搶救 當產(chǎn)婦心率加快，當血壓開始下降時，估計失血已達800ml，護理人員一定要冷靜、鎮(zhèn)定，協(xié)同醫(yī)生邊搶救邊查明出血原因，及時采取有效的止血措施，迅速有效的補充血容量，把握搶救時機，嚴密觀察生命體征變化，必要時雙管輸液，視病情掌握輸液速度，精確測量出血量(專用接血盤測量)，并詳細作好記錄。在采取保暖、吸氧、積極促子宮收縮的情況下，保證搶救工作有條不紊地進行，失血較多時同時予交叉配血、輸血，應在短時間內(nèi)補足失血量，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 對癥處理 (1)宮縮乏力引起的出血，運用藥物加強子宮收縮的同時，按摩子宮，由巡回護士用手置于子宮底部，拇指在前壁，其余4指在后壁作均勻有節(jié)律地按摩宮底，并使宮底高出盆腔，子宮偏倒一邊的要將其扶正，持續(xù)按摩15～20min，待子宮收縮良好時，可在宮底放置砂袋，以幫助子宮收縮及縮復。藥物用法:①縮宮素10 U加于0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注。必要時縮宮素10 U直接行宮體注射。②麥角新堿0.2～0.4mg肌內(nèi)注射或靜脈快速滴注，或加入25%葡萄糖注射液20ml中緩慢推注，心臟病、妊娠期高血壓疾病和高血壓患者慎用。③前列腺素類藥物:米索前列醇200 μg舌下含化;卡前列甲酯栓1mg置于陰道后穹窿;地諾前列酮0.5～1mg直接性宮體注射［3］。如出血不止再考慮宮腔填塞紗條止血(24～48 h后取出)，采取上述措施后如出血不止，可考慮手術(shù)治療，本組有1例行子宮次全切除術(shù)。宮縮乏力還應注意觀察產(chǎn)婦的膀胱充盈情況，因充盈的膀胱可影響子宮收縮，鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，必要時可在嚴格無菌操作下導尿。(2)胎盤因素。胎盤滯留者用人工徒手剝離方法取出宮腔內(nèi)的胎盤，如胎盤剝離不完整，有少量殘留，可采取清宮術(shù)刮出。(3)如為軟產(chǎn)道裂傷應即時準確地修補、縫合裂傷，以達到止血目的。(4)凝血功能障礙。本組有2例發(fā)生DIC，通過吸氧、快速補液，輸血、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀、血小板等，產(chǎn)婦失血得以糾正，無1例出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3.4 嚴密觀察病情變化 產(chǎn)后出血過程中，我們均給予持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征變化和患者陰道流血情況。出血停止，休克糾正后，在產(chǎn)房繼續(xù)觀察。無特殊后，才將母嬰送愛嬰?yún)^(qū)休息，鼓勵母親排空膀胱。預防因膀胱脹而影響宮縮，增加出血機會，并協(xié)助指導早吸吮乳頭，反射性引起宮縮，減少出血量。

3.5 心理護理 產(chǎn)婦出血多時常有恐懼和緊張心理，護理人員應耐心解釋，陪伴在產(chǎn)婦身邊，解除其緊張、焦慮心理，同時作好家屬的解釋工作，取得家屬的理解和支持，使產(chǎn)婦和家屬積極配合治療和護理。有些由于新生兒性別不理想，這時應作好家屬的思想工作，讓家屬來到產(chǎn)婦的身邊，安慰和支持產(chǎn)婦顯得尤為重要。

4 討論

產(chǎn)后出血對于產(chǎn)婦的身體健康造成極大的威脅，甚至有可能導致部分女性喪失生育能力或死亡［4］。一般情況下，在產(chǎn)前產(chǎn)婦要積極配合醫(yī)護人員進行對各類妊娠綜合征的治療，特別要做好妊高征及妊娠合并肝炎的防治工作，產(chǎn)前的治療對于產(chǎn)后出血具有一定的預防作用。同時，產(chǎn)婦要保持良好的心態(tài)，盡量克服恐懼、害怕、緊張等心理狀態(tài)。在發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦分娩后出現(xiàn)產(chǎn)后出血癥狀時，醫(yī)護人員要迅速采取措施對患者的出血情況進行診斷，并積極制定治療方案，盡量將治療時間控制在最佳狀態(tài)，以減少產(chǎn)后出血病癥的惡化，以及產(chǎn)婦的病死率。利用現(xiàn)行的醫(yī)療技術(shù)和儀器設(shè)備，完全可以將產(chǎn)后出血在短時間內(nèi)治愈。

4.1 做好產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后評估，及時評估和篩查導致產(chǎn)后出血的高危因素，如多產(chǎn)婦、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高征、瘢痕子宮等，有產(chǎn)前、產(chǎn)后出血史、反復人工流產(chǎn)史、胎盤滯留史、雙胎、羊水過多的產(chǎn)婦在分娩時也應做好產(chǎn)后出血的預防。

4.2 產(chǎn)后出血由于發(fā)生快且來勢兇猛，直接危及孕產(chǎn)婦的生命安全，搶救必須爭分奪秒，因此產(chǎn)科搶救小組必須迅速運轉(zhuǎn)，各負其責，是搶救產(chǎn)后出血成功的有力保證。

4.3 產(chǎn)后出血搶救重要的一環(huán)在于及時發(fā)現(xiàn)和準確的評估出血量，主要依靠產(chǎn)房工作人員和護士的認真細致的觀察［5］。因此，必須以慎獨精神觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況，注意陰道流血量以及宮底的高度。當產(chǎn)婦出現(xiàn)口渴、打呵欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白以及脈細弱血壓下降等休克征象時，護理人員能及時做出應急反應。

4.4 產(chǎn)后出血高危因素和孕產(chǎn)婦是否接受產(chǎn)前檢查之間的關(guān)系極為密切，孕產(chǎn)婦自我保健意識水平越低，產(chǎn)后出血不良結(jié)局的危險越高。本資料顯示68例產(chǎn)后大出血患者有18例未做過產(chǎn)檢，因此，必須做好孕產(chǎn)婦的健康教育工作，宣傳保健知識和產(chǎn)前檢查的重要性，對提高產(chǎn)科質(zhì)量，保障母嬰安全有重要的意義。

1 劉佳，周曉倩.產(chǎn)后出血的診斷和急救.吉林女性健康，2005，4:37-39.

2 李婷婷，王夢.晚期產(chǎn)后出血的診斷及治療.生殖與健康，2004，15:17-18.

3 樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.205-208.

4 劉煒，馬曉飛.對產(chǎn)后出血診斷標準的探討及治療措施的分析.康復醫(yī)學，2007，12:13-14.

5 趙成城，李濱.產(chǎn)后出血的診斷與急救—附120例臨床分析.婦女保健，2004，4:19-21.