張向艷 左書浩 李建華 田軍 王東 張金峰 屈浙 張博

近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，血管內(nèi)栓塞已成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一，其效果已被普遍接受和認(rèn)可。動(dòng)脈瘤的頸/體比小于1/2被認(rèn)為是微彈簧圈栓塞治療的適應(yīng)證之一［1］。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純使用微彈簧圈栓塞寬頸動(dòng)脈瘤的完全栓塞率低、復(fù)發(fā)率高，一直是動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療的難點(diǎn)［2］。隨著血管內(nèi)治療新技術(shù)的不斷開展、新的介入材料的不斷出現(xiàn)和醫(yī)療設(shè)備不斷升級(jí)，如顱內(nèi)支架的應(yīng)用、球囊血管塑形技術(shù)等，三維血管造影機(jī)的應(yīng)用，這一適應(yīng)證正被改寫，動(dòng)脈瘤頸/體比大于1/2的寬頸動(dòng)脈瘤應(yīng)用微彈簧圈栓塞治療得到了越來越廣泛的開展。我們采用雙微導(dǎo)管技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤栓塞中應(yīng)用，效果良好。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography，DSA)確認(rèn)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤18例，男10例，女8例。后交通動(dòng)脈瘤8例;前交通動(dòng)脈瘤5例，大腦中動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈2例。18例患者均為破裂動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。其中Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以下11例，Ⅳ級(jí)以上7例。常規(guī)行2D-DSA，對(duì)載瘤動(dòng)脈行3D-DSA，分析動(dòng)脈瘤形態(tài)及與載瘤動(dòng)脈和分支血管的關(guān)系，選擇最佳工作角度，精確測(cè)量動(dòng)脈瘤直徑、瘤頸寬度，分別測(cè)量得出動(dòng)脈瘤直徑4.0～10.0 mm，瘤頸寬度 3.0 ～5.0 mm，頸/體比1/2 ～1/1。

1.2 治療方法 所有患者均在全麻下進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療。操作過程中控制性降壓，全身肝素化。采用Seldinger技術(shù)，通常采用一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)1根導(dǎo)引導(dǎo)管同時(shí)放置2根微導(dǎo)管。首先將6F導(dǎo)引導(dǎo)管Envoy(Cordis)尾段Y形閥的側(cè)壁接上第2個(gè)Y形閥，然后將6F Envoy(Cordis)按常規(guī)放置到載瘤側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈內(nèi)，尖端平頸2椎體。根據(jù)3D-DSA提供的3D圖像選擇能全面觀察載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤的最佳角度做路徑圖，在路徑圖引導(dǎo)下，將Echelon-10(EV3)微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲塑型為相應(yīng)的形狀后經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管第1個(gè)Y形閥小心地送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的合適位置，并使之穩(wěn)定停留。然后經(jīng)第2個(gè)Y形閥按常規(guī)送入第2根Echelon-10微導(dǎo)管，將微導(dǎo)管尖端送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小形狀選擇合適的微彈簧圈送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，一般選擇MicroPlex1D微彈簧圈作為第一枚圈以便其在動(dòng)脈瘤內(nèi)穩(wěn)定成籃。送入第1枚微彈簧圈后并不解脫，而是經(jīng)第2根微導(dǎo)管送入第2枚微彈簧圈使2枚微彈簧圈互相纏繞穩(wěn)定后，解脫第2枚微彈簧圈，這樣彈簧圈在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈。重復(fù)這一過程直到填塞動(dòng)脈瘤滿意。最后解脫第1枚微彈簧圈。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果 在Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ級(jí)以上的7例患者中，2例術(shù)后死于嚴(yán)重的腦血管痙攣，其余5例患者及Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以下的11例患者隨訪6個(gè)月～1年，沒有發(fā)生再出血，臨床結(jié)果按照GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，5分11例，4分5例。

2.2 影像結(jié)果 本組所有患者采用雙微導(dǎo)管技術(shù)均獲得成功。術(shù)后即刻造影顯示完全栓塞(瘤內(nèi)無造影劑顯影)12例(66.7%);大部分栓塞(瘤頸疏松填塞但瘤內(nèi)無造影劑顯影)4例(22%);部分栓塞(瘤頸有殘留)2例 (11.1%)。

2.3 造影隨訪 共有16例患者接受造影隨訪(6個(gè)月～1年)，動(dòng)脈瘤無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 寬頸動(dòng)脈瘤包括絕對(duì)寬頸和相對(duì)寬頸，前者指動(dòng)脈瘤瘤頸≥4 mm，后者指動(dòng)脈瘤頸/體比大于1/2。此類動(dòng)脈瘤被認(rèn)為可能不宜微彈簧圈栓塞治療，因?yàn)槲椈扇υ趧?dòng)脈瘤內(nèi)常常不能穩(wěn)定停留，動(dòng)脈瘤的填塞率較低，栓塞術(shù)后栓塞物移位、瘤頸殘留、復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較高。在選擇血管內(nèi)栓塞治療時(shí)常常需要借助球囊、支架等技術(shù)的輔助［1］。DSA因其良好的空間分辨能力被視為診斷顱內(nèi)血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。而旋轉(zhuǎn)DSA三維成像(3D-DSA)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療上發(fā)揮了更為重要的作用，被認(rèn)為是一項(xiàng)革命性的技術(shù)發(fā)明［4］。3D-DSA對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的起源、位置、形態(tài)、大小、瘤頸及毗鄰血管的形態(tài)特點(diǎn)能更清楚地顯示，并為血管內(nèi)栓塞治療提供一個(gè)最佳的工作角度，術(shù)中可調(diào)整C形臂到最佳角度進(jìn)行治療，并指導(dǎo)微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管塑形，有利于微導(dǎo)管到達(dá)動(dòng)脈瘤瘤腔，從而有效地避免或減少術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、血管痙攣等并發(fā)癥［5］，使操作更精密、更安全。在本組看來，頸/體比小于1/1的動(dòng)脈瘤均可以考慮微彈簧圈栓塞治療，多數(shù)采用雙微導(dǎo)管技術(shù)可以獲得成功［1］。Baxter等［6］應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)治療2例患者，造影隨訪4個(gè)月均成功保留了載瘤動(dòng)脈并完全栓塞寬頸動(dòng)脈瘤。國內(nèi)也有報(bào)道采用雙微導(dǎo)管取得良好的效果［7，8］。

3.2 雙微導(dǎo)管技術(shù)由于在1根載瘤動(dòng)脈內(nèi)同時(shí)操作2根微導(dǎo)管，故技術(shù)難度增加。不但對(duì)技術(shù)要求更高，而且增加血管血栓導(dǎo)致的缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以系統(tǒng)肝素化和持續(xù)導(dǎo)管滴注是必要的。用微導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管達(dá)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)時(shí)，仔細(xì)操作，以防微導(dǎo)管或微導(dǎo)絲刺破動(dòng)脈瘤壁。雙微導(dǎo)管技術(shù)的核心是:利用第1根微導(dǎo)管送入但尚未解脫的微彈簧圈(通常是選擇有三維形態(tài)的微彈簧圈)在動(dòng)脈瘤內(nèi)形成穩(wěn)定停留的框架，利用第2根微導(dǎo)管送入柔軟的微彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤腔，最終先后送入的微彈簧圈彼此彼此纏結(jié)并在動(dòng)脈瘤內(nèi)穩(wěn)定填塞。一般第1枚先根據(jù)動(dòng)脈瘤的大小形態(tài)選擇有三維形態(tài)的微彈簧圈，使其在動(dòng)脈瘤內(nèi)盡量良好成籃。因?yàn)榱鲱i相對(duì)仍是較寬的，彈簧圈經(jīng)常突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，此時(shí)需要耐心地反復(fù)調(diào)整。術(shù)中當(dāng)調(diào)整推送彈簧圈遇到阻力時(shí)，可適度調(diào)整微導(dǎo)管的位置，直至彈簧圈完全送入動(dòng)脈瘤內(nèi)。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢，防止微彈簧圈損傷動(dòng)脈瘤壁。后繼彈簧圈應(yīng)選擇較為柔軟的，使之在第1枚微彈簧圈形成的“籃筐”內(nèi)填塞彼此交互編織纏繞，這樣彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)穩(wěn)定性強(qiáng)，不易突入載瘤動(dòng)脈。良好的成籃為后續(xù)治療中保持整個(gè)微彈簧圈的穩(wěn)定有積極的作用。

3.3 雙微導(dǎo)管技術(shù)的優(yōu)勢(shì):(1)操作較簡(jiǎn)便。與球囊輔助和支架輔助比較而言，雙微導(dǎo)管技術(shù)較簡(jiǎn)便，不用另外穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈建立第2條通路，經(jīng)過同1根6F導(dǎo)引導(dǎo)管可以方便地同時(shí)操作2根Echelon-10微導(dǎo)管。(2)手術(shù)范圍擴(kuò)大?？捎糜趯掝i、形態(tài)不規(guī)則或分叉部無法放置支架的動(dòng)脈瘤。可以到達(dá)球囊和支架不能到達(dá)的地方。(3)手術(shù)并發(fā)癥少。①無須象球囊一樣阻斷載瘤動(dòng)脈而阻斷遠(yuǎn)端血管灌注，而且球囊可能會(huì)損傷內(nèi)膜而形成血栓。并球囊泄漏后彈簧圈可能出現(xiàn)移位;②避免支架植入術(shù)后續(xù)治療及并發(fā)癥的擔(dān)心。支架植入前需要抗血小板治療的準(zhǔn)備，急診動(dòng)脈瘤栓塞常準(zhǔn)備不足而使得支架內(nèi)形成血栓的機(jī)會(huì)增加。如果支架植入不成功，使得后續(xù)的手術(shù)治療產(chǎn)生困難。因?yàn)橹Ъ苤踩牒笮枰L(zhǎng)時(shí)間地抗血小板和抗凝治療，后續(xù)治療如腰穿釋放血性腦脊液、腦室外引流術(shù)等有創(chuàng)治療術(shù)可能會(huì)增加出血的機(jī)會(huì)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。而有時(shí)這些治療措施是動(dòng)脈瘤系統(tǒng)化治療中的關(guān)鍵步驟之一，甚至可以直接影響預(yù)后。而雙微導(dǎo)管技術(shù)即使栓塞不成功，可以立即改行開顱手術(shù)，并且栓塞術(shù)后即可行腰穿、腦室外引流術(shù)等有創(chuàng)治療，無出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

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