張擁軍 張建輝

臨床上創(chuàng)傷等原因造成的手部虎口狹窄較多見。對(duì)于手部虎口狹窄開大后所造成的深腔創(chuàng)面，既往多采用髂腹股溝皮瓣等方法修復(fù)，但這些方法大多存在治療周期長(zhǎng)、不利于早期功能鍛煉和皮瓣臃腫等缺陷。2007年3月到2010年12月，我們應(yīng)用前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄33例，術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行早期手部功能鍛煉，取得較理想的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者33例，其中男19例，女14例;年齡18～61歲，平均年齡37歲;左手15例，右手18例;均為創(chuàng)傷等原因造成的手部虎口狹窄，虎口角度 15°～37°，平均 22.5°;均采用手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 前臂鼻煙窩皮瓣的設(shè)計(jì)［1］:依據(jù)手部虎口狹窄開大后深腔創(chuàng)面的大小、形狀和位置在前臂遠(yuǎn)段橈側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。點(diǎn):腕關(guān)節(jié)橈側(cè)的鼻煙窩中心，相當(dāng)于橈骨莖突尖的體表投影，以此點(diǎn)作為該皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn);線:平行于橈骨的前臂橈側(cè)正中線，以此為中心軸線設(shè)計(jì)皮瓣;面:皮瓣遠(yuǎn)端可切取到腕關(guān)節(jié)橈側(cè)鼻煙窩處，近側(cè)可達(dá)前臂中段，兩側(cè)一般不超過(guò)前臂掌背面中線，皮瓣切取的深度一般位于深筋膜的深層。

1.2.2 切取皮瓣:先切開鼻煙窩皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣皮膚和筋膜，牽開拇長(zhǎng)展和拇短伸肌腱，顯露橈動(dòng)脈深支及其上行穿支，并注意保護(hù);切開皮瓣前緣，在深筋膜下向背側(cè)分離;切開皮瓣后側(cè)緣，向前側(cè)分離，使橈神經(jīng)淺支和橈動(dòng)脈深支的上行穿支均包含于皮瓣內(nèi)，與前側(cè)緣切口“會(huì)師”，切開皮瓣近側(cè)緣皮膚和筋膜，結(jié)扎切斷頭靜脈，將皮瓣向遠(yuǎn)側(cè)掀起，完成鼻煙窩皮瓣的切取。

1.2.3 修復(fù)虎口狹窄創(chuàng)面:將皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)，覆蓋修復(fù)虎口處的深腔創(chuàng)面;皮瓣供區(qū)直接縫合或植被游離皮片。

1.3 后期處理 鼻煙窩皮瓣術(shù)后常規(guī)應(yīng)用石膏托制動(dòng)，應(yīng)用抗生素預(yù)防發(fā)生感染，術(shù)后12 d拆除縫合線并開始指導(dǎo)患者進(jìn)行拇指的外展、內(nèi)收、屈伸和對(duì)掌等功能鍛煉。

2 結(jié)果

對(duì)33例患者進(jìn)行跟蹤隨訪，術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，應(yīng)用該皮瓣所修復(fù)的手部外觀都比較滿意，皮瓣不臃腫，均未進(jìn)行皮瓣修薄手術(shù);虎口開大的角度平均為55.30，皮瓣的感覺恢復(fù)情況:S1級(jí)5塊，S2級(jí)11塊，S3級(jí)13塊，S4級(jí)4塊;根據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)手功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］綜合評(píng)價(jià):修復(fù)后的手功能優(yōu)21例，良9例，可2例，差1例，優(yōu)良率90.9%。

3 討論

3.1 虎口狹窄的成因 正常良好的虎口，可以使拇指的功能得到最大限度的發(fā)揮，而虎口狹窄會(huì)使拇指功能受到不同程度的限制。造成虎口狹窄的原因很多，大多由創(chuàng)傷所致，其形成機(jī)制一般包括虎口區(qū)皮膚瘢痕攣縮、虎口內(nèi)第一背側(cè)骨間肌或拇收肌攣縮和骨關(guān)節(jié)因素，而上述3種成因常又相輔相成。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) (1)切取皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣時(shí)要特別注意保護(hù)橈動(dòng)脈深支及其上行穿支，損傷后會(huì)影響皮瓣血供甚或造成皮瓣壞死;(2)橈神經(jīng)淺支周圍有豐富的“襻”狀細(xì)小血管，將該神經(jīng)包含于皮瓣內(nèi)能夠增加其血供;(3)皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)時(shí)要避免出現(xiàn)縱向扭轉(zhuǎn)或卡壓等情況的發(fā)生，以免影響皮瓣的血液循環(huán)［3］;(4)虎口部創(chuàng)面和前臂皮瓣供區(qū)創(chuàng)面要充分止血，以免術(shù)后出血造成皮瓣下張力過(guò)大而影響皮瓣血供或造成皮瓣供區(qū)的植皮壞死［4］;(5)前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄，血管筋膜蒂要跨過(guò)腕關(guān)節(jié)，為避免腕關(guān)節(jié)活動(dòng)引起蒂部牽拉或壓迫，術(shù)后應(yīng)進(jìn)行2周的腕關(guān)節(jié)有效制動(dòng);(6)皮瓣術(shù)后要密切觀察和護(hù)理，要特別注意皮瓣的外形飽滿程度、顏色、溫度和毛細(xì)血管反應(yīng)的變化，以使皮瓣出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

3.3 后期拇指的康復(fù)訓(xùn)練 應(yīng)用前臂鼻煙窩皮瓣修復(fù)手部虎口狹窄開大后的深腔創(chuàng)面，一般在術(shù)后2周拆除縫合線，即開始指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，這對(duì)手部的功能恢復(fù)特別重要，主要訓(xùn)練方法是先被動(dòng)牽拉開大虎口，練習(xí)拇指的外展、內(nèi)收、屈伸和外展活動(dòng)，以使拇指的腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)得到松弛，進(jìn)而練習(xí)拇指的主動(dòng)功能活動(dòng)，增強(qiáng)拇收肌、拇短展肌、拇短屈肌等肌肉的力量，使拇指的正常功能逐步得到恢復(fù)。同時(shí)，逐步增加腕關(guān)節(jié)的屈伸和尺橈偏功能練習(xí)。

3.4 手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)分析 優(yōu)點(diǎn):(1)應(yīng)用前臂鼻煙窩皮瓣治療手部虎口狹窄，可以一次手術(shù)完成虎口開大后深腔創(chuàng)面的修復(fù)，治療周期短，能夠早期康復(fù)訓(xùn)練，利于手部的功能恢復(fù);(2)皮瓣薄，不會(huì)出現(xiàn)因外形臃腫而需要后期再次手術(shù)修薄;(3)皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，牽拉彈性好，不會(huì)出現(xiàn)硬化，利于拇指進(jìn)行充分的外展等功能活動(dòng);(4)前臂鼻煙窩皮瓣以橈動(dòng)脈深支的上行穿支和橈神經(jīng)淺支的營(yíng)養(yǎng)血管為血供基礎(chǔ)，保證了該皮瓣良好的血供來(lái)源，利于術(shù)后皮瓣的成活;(5)該術(shù)式不犧牲前臂主要血管，創(chuàng)傷小，且解剖恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，利于在臨床上推廣應(yīng)用。缺點(diǎn):(1)應(yīng)用前臂鼻煙窩皮瓣逆行翻轉(zhuǎn)修復(fù)手部虎口創(chuàng)面，皮瓣的感覺功能恢復(fù)較差，需要預(yù)防發(fā)生皮瓣的燙傷或凍傷等情況;(2)皮瓣切取較大時(shí)，皮瓣的供區(qū)創(chuàng)面需要植皮修復(fù)，這對(duì)前臂的整體美觀有一定的影響。

1 顧玉東，王澍寰，侍德主編.手外科手術(shù)學(xué).第1版.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.168-169.

2 潘達(dá)德，顧玉東，侍德.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科分會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn).中華手外科雜志，2000，16:130-135.

3 龔志鑫，高彥華，張桂生.示指背與環(huán)指順行皮瓣瓦合修復(fù)拇指套狀皮膚缺損.河北醫(yī)藥，2010，32:1282-1283.

4 向文東，陳鋒，孫微.應(yīng)用皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損.中華顯微外科雜志，2001，24:96-97.