丁君蓉，魯 敏，史蘇霞

(同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433)

胸外科手術操作中，肺受損部位的漏氣常常源自外科解剖、切割、牽拉和縫合以及吻合器導致的創(chuàng)傷，而延遲為空氣瘺口。7 d以上持續(xù)性氣體漏出可以導致并發(fā)癥增加，住院時間延長和住院費用增加。一般通過保守治療可以達到治愈的目的，但有時需要增加其他治療方法而治愈，傳統(tǒng)方法有胸腔內灌注 50%葡萄糖、強力霉素、滑石粉以及生物蛋白膠等方法，但均存在著不同程度的缺點[1]。我們采用自體血胸腔注入的方法治療肺漏氣，經過精心護理，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年1月—2010年4月在我院行肺葉切除術后發(fā)生漏氣患者17例，其中男 15例，女 2例，年齡 51～79歲，平均年齡 62歲。17例患者均為非小細胞肺癌，其中鱗癌9例，腺癌6例，大細胞肺癌1例，腺鱗癌 1例。手術方法分別為右肺上葉切除術 8例，左上肺葉切除術 7例，右肺下葉切除術 1例，左肺下葉切除術1例。所有患者手術方式及縫合技術基本相同;支氣管殘端處理均采用強生公司生產的支氣管殘端縫合器縫合;術后胸管管理方法相同;術后第7天胸管內仍有Ⅰ°漏氣，另外所有患者胸部X線檢查殘肺均膨脹良好。

1.2 治療方法 患者健側臥位于病床上，護士用一根繩子將其上胸管呈倒 U型懸掛于輸液架上，使胸管的最高點超過胸壁胸管切口20 cm左右。護士交替用50 mL注射器分3次共抽取 100～150mL靜脈血，醫(yī)師快速從胸管注入胸腔，再用 10mL生理鹽水沖洗胸管，此過程中不要夾閉胸管。護士一手扶助胸管，讓患者健側臥位，先向前旋轉 90°，再向后旋轉 180°，使患者呈仰臥位，如此反復8～10次，休息5min后，讓患者坐起，再躺下，如此反復8～10次，休息5 min，協(xié)助患者呈站立位，上半身向前傾90°，然后直立，如此反復 8～10次，休息5min。患者在護士協(xié)助下1 h內反復轉動體位后，再將上胸管放到正常位置，讓胸腔內液體引出。在此過程中注意不要牽拉胸管，胸管要跟隨患者轉動，使其保持無張力狀態(tài)。術后漏氣超過 7 d開始第1次治療，如果還漏氣則于第 9天再重復1次，如果仍漏氣則于第11天再重復1次。部分患者治療后第2天才停止漏氣，因此間隔 1 d觀察是否要再進行第 2次治療[3]。

2 結果

17例患者應用自體血液1～3次，平均1.5次后均全部無漏氣。11例患者經 1次注射血液后治愈;5例經 2次注射后治愈;僅有 1例重度漏氣者行 3次注射后才治愈，所有患者均未發(fā)生胸腔內感染。患者隨訪2個月，無復發(fā)及膿胸形成。

3 護理

3.1 呼吸道管理 由于肺部手術后持續(xù)肺漏氣引起氣體交換功能受損，患者常常出現(xiàn)缺氧癥狀。給予持續(xù)鼻塞或鼻導管吸氧，氧流量2～4 L/min，注意觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律，血氧飽和度及有無發(fā)紺等。為了防止痰液黏稠引起患者劇烈咳嗽加重肺漏氣，常規(guī)用生理鹽水2mL+蘇順1支+氨溴索1支行霧化吸入，2～3次/d;定時翻身、拍背，協(xié)助患者用力適度地有效咳嗽、排痰。鼓勵患者適當多做深呼吸，以鍛煉呼吸功能，促進肺復張，但應避免便秘等用力屏氣動作，以免加重肺漏氣。本組呼吸道管理效果良好，無因護理不當引起并發(fā)癥。

3.2 注入自體血的護理 治療前應觀察患者精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀況，血紅蛋白低于90 g/L時需輸血糾正貧血后再抽自體血治療，了解患者是否有糖尿病，如有，則應在血糖控制良好的情況下施行此治療，以免增加胸腔感染的可能;積極與患者及家屬溝通，告知本治療給患者帶來的益處和可能帶來的風險，取得患者及家屬的支持。抽血應由經驗豐富的護士進行，減少患者的痛苦，快速抽取所需血液，迅速注入胸腔，注意整個過程的無菌原則。幫助患者變換體位，保證血液到達整個胸腔，并觀察胸管是否通暢。在此過程中，應密切觀察患者病情變化，如有不適，立即通知醫(yī)師處理。

3.3 適量活動 由于留置胸腔閉式引流管的限制，患者下床活動減少，鼓勵患者早期活動，在床上可翻身、伸屈四肢。病情穩(wěn)定一般術后 2～3 d即可下床活動，活動內容包括床旁坐、站、行走等，指導患者注意循序漸進，量力而行，同時加強術側上肢功能的鍛煉，以預防肺部并發(fā)癥及深靜脈血栓的形成，促進康復，縮短住院時間。

3.4 心理護理 肺部手術后持續(xù)肺漏氣患者置胸腔閉式引流管的時間較長，痛苦大，生活不方便，住院時間延長，費用增加，患者均有不同程度的焦慮、抑郁等情緒[4]。加強與患者及家屬的溝通交流，發(fā)動家屬耐心地疏導患者，有效減輕或消除患者不良心理反應。本組1例重度肺漏氣患者，經 3次輸入自體血才治愈，患者心理負擔極重，表現(xiàn)消極，對醫(yī)療技術失去信心。護士耐心講解再次注入血液的必要性，并予加倍關心與照顧，最終患者以平和的心態(tài)接受了治療，效果良好。

4 小結

應用自體血治療殘肺漏氣最早是用于治療自發(fā)性氣胸，尤其是長期漏氣的自發(fā)性氣胸。自體血液通過在漏氣的肺表面形成血凝塊封閉漏氣處，使肺組織修復破損，為此，血液不能抗凝處理，否則沒有治療效果。但有人認為是通過血液刺激胸膜，促進胸腔粘連使漏氣治愈[2]。注射血液后患者宜盡量做到分左側、右側、仰臥、俯臥不同體位翻動，讓血液盡可能分布到漏氣的肺表面。對懷疑胸腔感染的患者不能用該方法，因為血液是細菌的良好培養(yǎng)基，以防膿胸發(fā)生，操作前宜將胸腔引流物細菌培養(yǎng)。此外，操作時要嚴格無菌原則，防止感染。

[1]Kilic D，F(xiàn)indikcioglu A，Hatipoglu A.A different applicationmethod of talc pleurodesis for the treatment of persistent air leak[J].ANZ JSurg，2006，76(8):754-756.

[2]Moser C，Opitz I，ZhaiW，etal.Auto logous fibrin sealant reduces the incidence of prolonged air leak and duration of chest tube drainage after lung volume reduction surgery:a prospective random ized blinded study[J].JThorac Cardiovasc Surg，2008，136(4):843-849.

[3]余南彬，劉倫旭，蒲江濤.50%葡萄糖溶液在肺手術后持續(xù)肺漏氣治療中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(3):239.

[4]蔣耀光，周清華.現(xiàn)代肺癌外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:178.