吳秋月，賴(lài) 蘭

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由各種原因(感染，外傷，腫瘤等)所引起的腦動(dòng)脈上的異常膨出部分，是血管壁上漿果樣或先天性的突起。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床中引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血的最常見(jiàn)原因之一，由于起病急驟，病程發(fā)展迅速，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命。因此，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是當(dāng)今人類(lèi)致死致殘最常見(jiàn)的腦血管疾病之一[1]。隨著顯微神經(jīng)外科的迅猛發(fā)展，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)可以根據(jù)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)的電生理信號(hào)的改變，腦皮質(zhì)生物電的變化以及腦部血液灌流的情況，客觀地、有效地估價(jià)處于手術(shù)危險(xiǎn)狀態(tài)下患者神經(jīng)功能的完整性。預(yù)測(cè)或早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的腦組織缺血并加以糾正，從而提高治療效果[2]。

1 臨床資料

我院2010年1—6月應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)患者38例，其中男 20例，女18例;年齡27～72歲，平均年齡(51.7±3)歲。術(shù)前診斷:頸內(nèi)動(dòng)脈瘤5例;大腦中動(dòng)脈瘤15例;前交通動(dòng)脈瘤9例;后交通動(dòng)脈瘤5例;海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤 1例;小腦后下動(dòng)脈瘤1例;頸眼動(dòng)脈瘤2例。其中多發(fā)性動(dòng)脈瘤4例。以自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血發(fā)病 36例，以頭痛就診 2例，術(shù)前均行CT和DSA確診。術(shù)中行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)37例，行動(dòng)脈瘤包裹術(shù) 1例[3]。

2 方法

2.1 監(jiān)測(cè)方法

2.1.1 體感誘發(fā)電位(SSEP)監(jiān)測(cè) 刺激電極置于雙側(cè)腕部正中神經(jīng)，尺神經(jīng)/內(nèi)踝后方脛后神經(jīng)。記錄指標(biāo)為N20-P25(上肢)和P40-N45(下肢)的峰潛伏期和峰峰波幅，波形以打開(kāi)硬膜后為基線。如果反應(yīng)波幅降低 ＞50%和/或潛伏期延長(zhǎng) ＞10%則為警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.1.2 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)監(jiān)測(cè) 頭皮MEP刺激電極為螺旋塞電極，置于C1/C2;記錄電極為皮下針電極，置于雙側(cè)大魚(yú)際肌(上肢)和拇屈肌(下肢)。刺激參數(shù):5個(gè)單相方波的恒壓串刺激，持續(xù)時(shí)間0.3 ms，頻率500 Hz，刺激強(qiáng)度為600 V。大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈瘤記錄雙上肢MEP，大腦前動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈瘤增加記錄雙下肢MEP。波形以打開(kāi)硬膜后為基線。警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)為波幅降低大于基線的 80%[5]。

2.1.3 腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè) Fz、Cz、C3′、C4′各一個(gè)皮下針電極，濾波0.5～50 Hz，靈敏度為每格 20～50 μV，時(shí)基30mm/s，觀察頻率和波幅變化[6]。

2.2 手術(shù)方法 患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前輔檢，行DSA確定動(dòng)脈瘤的部位。全身麻醉誘導(dǎo)插管后放置體位，監(jiān)測(cè)腦電圖(EEG)、SSEP，MEP，分別以200 V，180 V，150 V行經(jīng)顱電刺激，以200 V，train 5～7個(gè)，duration 75 us，rate 500 p/s[2]，獲得理想復(fù)合動(dòng)作電位，SSEP正中神經(jīng)15mA內(nèi)踝脛后神經(jīng)25mA得到理想復(fù)合動(dòng)作電位，手術(shù)中臨時(shí)阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈特別是大腦中動(dòng)脈后，如果SSEP的波幅下降超過(guò)50%，需要中斷手術(shù)，松開(kāi)控制夾，給腦組織一定的灌注后再進(jìn)行手術(shù)。避免其缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在此過(guò)程中也觀察EEG和MEP的變化，及時(shí)了解側(cè)支循環(huán)的情況及其能否滿足功能區(qū)的灌注，避免造成供血不足甚至發(fā)生梗塞。

3 結(jié)果

38例患者術(shù)中SSEP變化 4例，MEP變化5例，EEG變化 2例，術(shù)中監(jiān)測(cè)無(wú)變化或雖有變化但干預(yù)后恢復(fù)者術(shù)后神經(jīng)功能良好。術(shù)后復(fù)查，36例恢復(fù)良好，暫時(shí)性偏癱1例，感染1例。

4 護(hù)理

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

4.1.1 患者準(zhǔn)備 認(rèn)真做好心理護(hù)理，給予耐心細(xì)致的安慰，緩解恐懼心理，同時(shí)在進(jìn)入手術(shù)室后根據(jù)不同患者的需求愛(ài)好，播放優(yōu)雅，舒揚(yáng)的輕音樂(lè)，使患者在樂(lè)聲中平靜的進(jìn)入全麻狀態(tài).按監(jiān)測(cè)要求準(zhǔn)確放置各種刺激電極，皮下針電極。

4.1.2 環(huán)境準(zhǔn)備 室溫22～24℃，濕度40%～60%的潔凈手術(shù)室。

4.1.3 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)前顱器械外，另備臨時(shí)阻斷夾及臨時(shí)阻斷鉗、永久動(dòng)脈夾和施夾鉗、可調(diào)節(jié)的吸引器頭、微型剝離子、罌粟堿、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)機(jī)器及各種刺激線、皮下針電極等。

4.2 術(shù)中配合

4.2.1 麻醉配合 協(xié)助麻醉師進(jìn)行全身麻醉，監(jiān)測(cè)過(guò)程以靜脈為主的靜吸復(fù)合麻醉，丙泊酚、芬太尼和少量肌松劑誘導(dǎo)，監(jiān)測(cè)過(guò)程中以丙泊酚4μg/mL，瑞芬太尼0.05μg?kg-1?min-1維持，如無(wú)特殊情況不給予肌松劑。

4.2.2 手術(shù)配合 全身麻醉插管后放置體位，檢查電生理監(jiān)測(cè)機(jī)器處于備用狀態(tài)，各種導(dǎo)線連接正確，接地線防干擾以確保監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性。將各類(lèi)物品及藥品按序放置，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作，監(jiān)測(cè)EEG、SSEP，MEP，開(kāi)顱過(guò)程中行基線測(cè)定示EMG/EEG基線平穩(wěn)正常，雙側(cè)上下肢SSEP波形穩(wěn)定可見(jiàn)。雙側(cè)拇展肌，股四頭肌，脛前-腓腸肌，拇短展肌MEP可引出(300V)。手術(shù)中配合醫(yī)師觀察SSEP、EPG和MFP，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，特別在夾閉動(dòng)脈瘤后，放開(kāi)臨時(shí)阻斷，仔細(xì)觀察雙側(cè)上肢及下肢MEP，雙側(cè)上下肢SSEP均保持穩(wěn)定。手術(shù)中使用罌粟堿濕敷載瘤動(dòng)脈，抽吸藥液后應(yīng)做好明顯標(biāo)記，以免混淆。嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)生命體征(體溫，脈搏，血壓，呼吸，尿量等)變化并及時(shí)記錄。

4.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)畢協(xié)助麻醉師做好患者的復(fù)蘇，做好物品器械的清理，將各種刺激線，皮下針電極用生理鹽水妥善清潔，環(huán)氧乙烷消毒滅菌備用。

5 小結(jié)

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)已逐漸成為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)中重要的組成部分。通過(guò)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中監(jiān)測(cè)腦功能和腦血管血流動(dòng)力學(xué)變化，可最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥，更好地提高動(dòng)脈瘤的手術(shù)療效[4]。術(shù)前重視心理護(hù)理，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，嫻熟配合可以有效的提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

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[2]周琪琪，張小鋒主編.神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用[M].北京:中國(guó)社會(huì)出版社，2005:1-17.

[3]張慶林，王成偉，王志剛主編.神經(jīng)外科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評(píng)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:293-330.

[4]Chandanwale AS，Ramteke AA，Barhate S.Intra-operative somatosensory evoked potential monitoring[J].J OrthopSurg(Hong Kong)，2008，16(3):277-280.

[5]Kang DZ，Wu ZY，Lan Q，etal.Combined monitoring of evoked potentials duringmicrosurgery for lesions ad jacent to the brain stem and intracranial aneurysms[J].Chin Med J(Eng 1)，2007，120(18):1567-1573.

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