陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液病研究室(咸陽 712000)

董昌虎 何春玲 王越月 田亞寧 周智輝△ 周明方▲ 張?jiān)浦?閆昱江 王 剛

Shimamine等[1]把再生障礙性貧血 (Aplastic anemia,AA)骨髓病理切片用網(wǎng)形測微器計(jì)點(diǎn)法,測定切片內(nèi)造血主質(zhì)與脂肪組織所占容量的百分比率,將AA骨髓病理分為再生障礙型、再生不良型、增生正常型、增生過度型等 4型。我院對(duì) 1989年3月至2010年8月 380例 /次 AA患者,用不脫鈣的塑料包埋法進(jìn)行骨髓病理分型研究,發(fā)現(xiàn)只有再生障礙型和再生不良型 AA,而無增生正常型和增生過度型 AA,此兩型應(yīng)為現(xiàn)在的骨髓增生異常綜合征(MDS);通過觀察研究,我們將 AA骨髓病理重新分型,并依據(jù)此分型采取不同的方法治療,已取得較好的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

1 一般資料 380例,男234例,女 146例,中位年齡 39(6～ 80)歲 ,原發(fā)性 AA 338例 (88.95%),繼發(fā)性 AA 42例(11.05%),其中有苯接觸史者 4例,曾用過氯霉素者 6例,有密切農(nóng)藥接觸史者 9例,3例慢性粒細(xì)胞白血病服用馬利蘭后出現(xiàn) AA,6例多發(fā)性骨髓瘤化療后出現(xiàn) AA,病毒性肝炎相關(guān)性 AA 6例,妊娠后初發(fā) AA 5例,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿再生障礙性貧血綜合征(PNH-AA)、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血轉(zhuǎn)化為 AA、痛風(fēng)癥多年用秋水仙堿治療后初發(fā) AA各 1例。骨髓涂片:骨髓增生活躍 93例,增生減退 172例,增生極度減退 115例;其中骨髓液中脂肪滴增多者316例,58例骨髓穿刺僅抽出脂肪液。

2 方 法 用骨髓活檢針(上海 B65-01,3mm×35mm)在髂后或髂前上棘采取兩步法骨髓抽吸-活檢,標(biāo)本均用 Bouin液固定及不脫鈣的塑料包埋法包埋,制成 2 μm切片,用 HE、蘇木精+ Giemsa+伊紅(HGE)染色,在低、高倍鏡下觀察,用網(wǎng)形測微器計(jì)點(diǎn)法,測定標(biāo)本內(nèi)造血主質(zhì)與脂肪組織所占容量(vol)的百分比率,造血主質(zhì)≤10%vol為增生極度減退、11%～ 20% vol增生明顯減低、21%～ 40%vol增生減低、41%～ 60%vol增生正常、61% ～ 80%vol增生活躍、81%～ 90% vol增生明顯活躍、≥91%vol增生極度活躍。

結(jié) 果

我們以骨髓組織增生度及巨核細(xì)胞數(shù)將 AA骨髓病理分為再生不良型和再生障礙型;再以骨髓組織內(nèi)有無局限性造血細(xì)胞灶或殘存幼紅細(xì)胞島,又將再生障礙型分為再生障礙Ⅰ和再生障礙Ⅱ兩個(gè)亞型。①再生不良型:83例,骨髓造血主質(zhì)占 21%～ 40%vol,紅系、粒系細(xì)胞均減少,巨核細(xì)胞數(shù)≤ 10個(gè)(3mm×35mm);15例出現(xiàn)間質(zhì)水腫,31例出現(xiàn)靜脈竇擴(kuò)張,9例出現(xiàn)脂肪組織壞死,73例有基質(zhì)內(nèi)出血,可見破骨細(xì)胞者 1例。②再生障礙型:297例,造血主質(zhì)均≤20%vol,其中 101例紅系及粒系細(xì)胞極度減少或基本消失,無巨核細(xì)胞;196例偶見 1～ 3個(gè)巨核細(xì)胞,可見局限性造血細(xì)胞增生灶或殘存的幼紅細(xì)胞島,該灶中原紅細(xì)胞聚集成簇形成原紅細(xì)胞島 7例;在脂肪細(xì)胞間可見數(shù)量不等的散在或灶狀分布的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞等非造血細(xì)胞。37例出現(xiàn)間質(zhì)水腫,89例出現(xiàn)靜脈竇擴(kuò)張,63例出現(xiàn)脂肪組織壞死,231例有基質(zhì)內(nèi)出血,82例可見到骨小梁的骨內(nèi)膜細(xì)胞活躍增生,形成成骨細(xì)胞,可見破骨細(xì)胞者 9例。我們又依據(jù)骨髓組織中有無局限性造血細(xì)胞增生灶或殘存的幼紅細(xì)胞島、巨核細(xì)胞數(shù),將再生障礙型又分為兩個(gè)亞型:①再生障礙型Ⅰ:造血主質(zhì)≤10%vol,造血主質(zhì)完全被脂肪組織所替代,無局限性造血細(xì)胞增生灶或殘存的幼紅細(xì)胞島,無巨核細(xì)胞,無纖維組織增生,無幼稚細(xì)胞核分裂相,屬此型者 101例,臨床多見于重型AA。②再生障礙型Ⅱ:造血主質(zhì) 11%～20%vol,造血主質(zhì)幾乎完全被脂肪組織所替代,可見局限性造血細(xì)胞增生灶或殘存的幼紅細(xì)胞島,灶或島周圍均為脂肪組織,巨核細(xì)胞數(shù)≤3個(gè)(3mm×25mm),無纖維組織增生,無幼稚細(xì)胞核分裂相,屬此型者 196例,臨床多見于非重型 AA。

討 論

再生障礙性貧血是一種獲得性骨髓造血功能衰竭,臨床主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染,實(shí)驗(yàn)檢查主要表現(xiàn)為骨髓造血主質(zhì)減少和功能低下、全血細(xì)胞減少等的一種綜合征[2];依據(jù)患者貧血、感染、出血等臨床表現(xiàn)的進(jìn)展快慢、輕重程度以及發(fā)病急緩等分為重型AA和非重型 AA[3];也有根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象分為急性 AA和慢性 AA[4];即使是法英美協(xié)作組(FBA)的診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)部分不典型 AA也難做出明確的診斷[5]和分型。

國內(nèi)尚無統(tǒng)一的 AA骨髓病理分型,一般采用Shimamine等[1]應(yīng)用計(jì)點(diǎn)法對(duì) 170例 AA患者的 262次骨髓活檢標(biāo)本進(jìn)行了增生度(即造血主質(zhì) /骨髓組織)的測量,將 AA骨髓病理分為 4型,I型:再生障礙型(造血主質(zhì)容積 0%～ 19%vol);Ⅱ型:再生不良型(造血主質(zhì)容積 20%～39%vol);Ⅲ型:增生正常型(造血主質(zhì)容積 40%～ 59%vol);Ⅳ型:增生過度型(造血主質(zhì)容積≥60%vol)。

我們經(jīng)過 20余年對(duì) 380余例 /次 AA骨髓活檢病理分析研究,將 AA分為再生不良型、再生障礙型 II、再生障礙型 I等 3型。其中再生障礙型、再生不良型與Shimamine等的分型一致,但未見其增生正常和增生過度等兩型 AA患者,經(jīng)對(duì)這兩型 AA臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查、治療效果等綜合研究分析,證明這兩型 AA符合現(xiàn)在的 MDS之診斷。AA骨髓病理與低增生骨髓象的鑒別,主要是依據(jù)骨髓組織內(nèi)巨核細(xì)胞數(shù)或纖維組織的增生程度;與低增生 MDS的鑒別,主要是依據(jù)骨髓組織內(nèi)造血細(xì)胞病態(tài)造血和纖維組織的增生度,低增生 MDS須符合:①骨髓造血組織≤40%vol;②可見幼稚前體細(xì)胞異常定位 (ALIP);③巨核細(xì)胞病態(tài)造血[6];④ 紅系幼稚細(xì)胞病態(tài)造血;⑤纖維組織一般≥(±)。按 1987年第四屆全國 AA學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7,8],本組 380例 AA其診斷符合臨床分型中的慢性 AA者 245例、重癥 AA者 135例;在 135例臨床重癥 AA中,98例為我們病理分型的再生障礙型 I、34例為再生障礙型Ⅱ、3例為再生不良型 AA。故我們骨髓病理分型中的再生障礙型 I與臨床分型中的重癥AA基本相符(97.03%);再生障礙型Ⅱ與臨床分型中的重癥 AA基本不符(17.35%),其大部分為臨床分型中的慢性 AA(82.65%),但經(jīng)其臨床治療效果對(duì)照比臨床慢性 AA預(yù)后差、療程長,又比臨床重癥 AA預(yù)后好、療程短,故應(yīng)為一獨(dú)立骨髓病理分型。

臨床治療除用去除病因及誘因、對(duì)癥、支持、細(xì)胞生長因子、中藥[9～12]等一般治療外,我們根據(jù) AA的不同骨髓病理分型采用不同的治療方案。再生不良型,用雄性激素輔以免疫調(diào)節(jié)劑和能使骨髓毛細(xì)血管擴(kuò)張劑等治療;再生障礙型 I,用免疫抑制劑治療;生障礙型II,可按再生障礙型 I,或按再生不良型治療,或兩種方法同時(shí)應(yīng)用。Shimamine AA骨髓病理分型中的增生正常型、增生過度型以及低增生 MDS等不再按 AA治療;低增生骨髓象臨床應(yīng)積極尋找原因并治之。在 380例 AA中隨訪 2年,死亡 13例,10例屬再生障礙型 I,3例屬再生障礙型Ⅱ;再生不良型預(yù)后好,生存期長,再生障礙型Ⅱ次之,再生障礙型 I預(yù)后差,生存期短。造血干、祖細(xì)胞異常,造血微循環(huán)異常,免疫異常是目前多數(shù)學(xué)者對(duì)再生障礙性貧血發(fā)病機(jī)制的普遍觀點(diǎn)[9],而 AA的骨髓病理分型對(duì) AA的臨床診斷、治療方案的選擇亦有重大意義,但還需要不斷的完善,以提高臨床的診斷和治療水平。

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