西安北車醫(yī)院(西安 710086) 劉玉芹 謝云霞

近幾年射頻消融技術(shù)(凝固刀)廣泛用于子宮肌瘤及頑固性功血的治療,其術(shù)后并發(fā)的陰道出血及不同程度發(fā)熱、陰道排液、小腹疼痛及變形瘤體吸收、排除緩慢、宮頸粘連及宮腔部分粘連、病變持續(xù)存在等并發(fā)癥已經(jīng)引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注?，F(xiàn)將我院 2004年7月至2009年7月子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜射頻消融術(shù)后,并發(fā)癥患者的臨床資料分析如下。

臨床資料

1 一般資料 2004年7月至2009年7月我院共收治因凝固刀治療子宮肌瘤及頑固性功血發(fā)生并發(fā)癥的患者 20例,20例中因子宮肌瘤進(jìn)行射頻治療 12例,因頑固性功血進(jìn)行射頻治療 8例。年齡 38～ 50歲,平均年齡 44歲。發(fā)現(xiàn)肌瘤時(shí)間 1～ 2年,肌瘤直徑大小 3～ 5cm不等,頑固性功血發(fā)病時(shí)間 2～ 3年。20例患者均無生育要求。

2 方 法 使用西安半邊天醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BBT-RF-B型婦科多功能射頻治療儀,治療頻率 550Hz。于月經(jīng)后 3～ 7d進(jìn)行治療,術(shù)時(shí)充盈膀胱 ,取截石位。治療子宮肌瘤按文獻(xiàn)[1]的方法:將電極板置于患者腰骶部與皮膚直接接觸,常規(guī)消毒鋪巾,置窺陰器,腹部 B超監(jiān)視下先用探針探查肌瘤的部位、大小和個(gè)數(shù),并試穿刺,確定穿刺部位及角度,在 B超監(jiān)視下經(jīng)宮頸宮腔穿刺到瘤體中心,并復(fù)核瘤體大小,調(diào)整治療功率為 20～ 30w,開始治療 ,使瘤體充分變性(治療瘤體變?yōu)榫鶆虻膹?qiáng)回聲光團(tuán)視為變性),帶蒂黏膜下肌瘤從瘤蒂根部切除。治療頑固性功血按文獻(xiàn)[2]的方法:消融前常規(guī)診刮,并探查宮腔深度,調(diào)整治療功率,在 B超引導(dǎo)下將刀頭送至宮底,按子宮前后壁和側(cè)壁的順序,環(huán)繞宮腔消融兩周。術(shù)后常規(guī)抗感染及止血治療。術(shù)后隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

3 結(jié) 果 凝固刀治療后出現(xiàn)并發(fā)癥的時(shí)間 0～ 3年不等。20例患者最終均在本院行子宮切除術(shù),其中:①陰道出血及發(fā)熱伴腹痛 2例,經(jīng)抗感染、壓迫及對癥止血后行子宮全切術(shù);②肌瘤縮小不明顯及臨床癥狀改善不明顯 6例;肌瘤縮小10%～20%,出現(xiàn)肌瘤變性及痛經(jīng)并經(jīng)量增多 4例;③宮頸粘連及宮腔部分粘連 8例,患者突然腹痛劇烈,B超檢查宮腔有積血,行宮頸粘連及宮腔粘連分離術(shù),術(shù)后效置 T形環(huán),1～ 3月后再度出現(xiàn)陰道出血及痛經(jīng)而行子宮切除術(shù)。

討 論

1 出血及感染 射頻消融術(shù)后出血原因:①切除范圍大:由于術(shù)者操作不當(dāng),使切除組織深度及寬度過大,損傷局部血管,致使術(shù)后創(chuàng)面出血或瘤體吸收及排除過程中痂皮剝離遇到深層動(dòng)脈或靜脈叢引起大量出血;②凝血功能障礙:術(shù)前大意未查凝血機(jī)制;③感染:感染與出血互為因果,導(dǎo)致出血難以自止。本組 2例為術(shù)后 1～ 2月內(nèi)出現(xiàn)陰道出血、發(fā)熱伴腹痛。

2 肌瘤持續(xù)存在及臨床癥狀改善不明顯 凝固刀經(jīng)陰道在 B超引導(dǎo)下插入肌瘤內(nèi),射頻頻率、治療時(shí)間等均為操作人員根據(jù)肌瘤大小輸入儀器,由肌瘤凝固壞死情況當(dāng)時(shí)難以顯現(xiàn),或憑 B超主觀判斷[3],為求減低手術(shù)并發(fā)癥,部分操作人員選用安全、低劑量能量,結(jié)果導(dǎo)致肌瘤凝固不完全,促使肌瘤變性,甚至部分病人肌瘤細(xì)胞經(jīng)電刺激后增生活躍,不縮小反而可能增大。本組有 6例患者肌瘤持續(xù)存在而致臨床癥狀改善不明顯,4例患者出現(xiàn)肌瘤變性及痛經(jīng)。

3 宮頸及宮腔部分粘連 此并發(fā)癥多見于治療功血病人中。凝固刀治療功血用的是切除子宮腔的全部內(nèi)膜(包括功能層和基底層)及其下方 1～ 3mm的肌層,防止內(nèi)膜再生以達(dá)到閉經(jīng)或減少月經(jīng)的目的。但是,子宮內(nèi)膜具有強(qiáng)大的再生力,尤其是雙側(cè)宮角及兩側(cè)壁的夾縫內(nèi),還有報(bào)道認(rèn)為,合并子宮腺肌病也是術(shù)后子宮內(nèi)膜大面積再生的原因。因此,任何部位的內(nèi)膜殘留或漏切都可以影響治療效果[4]。1～ 2年后宮頸及宮腔部分粘連,殘留或漏切的內(nèi)膜少量出血,日積月累形成宮腔積血達(dá)到一定量而引起患者劇烈腹痛,本組有 8例患者于 1～ 2年后陸續(xù)出現(xiàn)宮頸及宮腔部分粘連。

4 子宮穿孔 術(shù)中應(yīng)注意切除該處內(nèi)膜不宜過深,在內(nèi)膜切除后,可再用滾球電極電凝該處肌層,以防穿孔。本組無子宮穿孔患者發(fā)生。

總之,射頻的頻率、照射時(shí)間和次數(shù),間隔時(shí)間,照射方式以及組織的熱敏感性導(dǎo)熱性及血流速度共同決定了靶組織的損傷范圍。如何將各種不同類型影響因素綜合起來,非常困難。給予“能量”不足,肌瘤無法“消融”或“消融”不全,反之則出現(xiàn)并發(fā)癥。故仍需進(jìn)一步探討。

[1] 常 珩,余良寬,侯小霞,等.射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤81例 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(2):162-164.

[2] 李小栓,趙 霞.無痛 B超引導(dǎo)下射頻消融治療功能失調(diào)性子宮出血 25例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2007,36(6):753-754.

[3] 邱偉民.射頻消融術(shù)治療子宮肌瘤 15例失敗原因分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(2):340-341.

[4] 譚愛麗.宮頸環(huán)形電切術(shù)后并發(fā)癥 61例臨床分析 [J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,19(4):292-293.