陜西省婦幼保健院(西安 710003) 張紅衛(wèi) 梁慧芳

我院 2005年1月至2010年1月,應(yīng)用宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜癌 52例,現(xiàn)將臨床應(yīng)用體會報道如下。

臨床資料

1 一般資料 52例,年齡 37～ 74歲,平均年齡 53.6歲,體重 45～ 86kg,平均體重 61.5kg,其中合并高血壓 8例,糖尿病 7例,高血壓合并糖尿病 3例。臨床癥狀:異常子宮出血 27例,絕經(jīng)后陰道流血 42例。行宮腔鏡檢查者 52例,宮腔鏡檢查到手術(shù)時間間隔 2～ 20d,平均 9.6d。

2 方 法 宮腔鏡檢查方法:采用 O LYMPUS-OES4000全景式宮腔鏡,冷光源和自動膨?qū)m機。宮腔鏡外套直徑 2.9～ 6.5mm,用 5%的葡萄糖注射液做為膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓在 70～100mmHg,檢察時宮頸局部阻滯麻醉,進鏡檢察宮頸情況后刮取宮頸管組織,再進鏡檢查宮腔后刮取宮腔組織,分裝送病檢。

3 結(jié) 果 52例,術(shù)后臨床分期 I期 43例 ,II期 5例,III期 4例 ,病理分級 I級 40例,II級 7例 ,III級 5例,無 1例腹水細胞學(xué)陽性。宮頸受累情況:術(shù)前 7例 ,術(shù)后 5例,準確率 71.4%。2例術(shù)前診斷子宮肌瘤,術(shù)后病理證實子宮內(nèi)膜癌合并子宮肌瘤,1例術(shù)前病理診斷子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生切除子宮,病理診斷淺肌層局部癌變,漏診率 5.8%。

討 論

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一,占女性生殖道惡性腫瘤的 20%～ 30%,近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢。發(fā)病年齡有推遲趨勢,本資料絕經(jīng)后婦女 42例 ,占 60.9%。孟躍進等[1]研究顯示:宮腔鏡檢查后的診斷性刮宮對子宮內(nèi)膜癌總體檢出率,雖然比不做宮腔鏡檢查的常規(guī)診斷性刮宮檢出率有所提高,但因其終歸是盲視手術(shù),且因子宮內(nèi)膜癌多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女 ,宮頸萎縮致使宮內(nèi)操作困難,對微小病變,宮角及子宮肌瘤后方等處的診刮極易發(fā)生遺漏,顯露了診刮的明顯不足。本資料有 2例子宮內(nèi)膜癌合并子宮肌瘤者行宮腔鏡檢查后診刮出現(xiàn)漏診,手術(shù)證實漏診部位在肌瘤后方及肌瘤蒂根宮底部位。宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔及宮頸管內(nèi)有無癌灶存在,癌灶大小,形態(tài)及部位,直視下取材活檢可減少對早期子宮內(nèi)膜癌的漏診。纖維宮腔鏡鏡體插入端外徑僅 2.9～4.5mm,能上下 100～ 120度彎曲,極易通過宮頸管觀察宮腔內(nèi)貌,適合絕經(jīng)后婦女及合并子宮肌瘤患者瘤體后方及宮角處觀察及活檢。有報導(dǎo)宮腔鏡下活組織檢查診斷子宮內(nèi)膜癌的準確率達100%,同時避免了傳統(tǒng)診斷性刮宮為獲得足量宮內(nèi)組織而盲目過度搔刮,宮腔鏡下活檢和病理學(xué)檢查是篩查高危人群,早期發(fā)現(xiàn)和準確診斷子宮內(nèi)膜癌及其先兆的最佳方法。但宮腔鏡檢查不能測知肌層侵潤深度,本資料 1例診刮病理診斷為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生,切除之子宮病檢結(jié)果淺肌層局部癌變,也說明這點.用電切鏡取材在高壓灌流下腫瘤細胞有經(jīng)血管造成肺轉(zhuǎn)移的可能,應(yīng)視為絕對禁忌[2]。B超和 M RI檢查可協(xié)助判斷病變深度范圍。

宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌分期:宮腔鏡檢查時,在擴張宮頸前先查宮頸管,刮取組織,避免了錯誤診斷。Toki等采用宮腔鏡,M RI及宮頸管診刮對照研究,認為在診斷宮頸浸潤方面,M RI側(cè)重于間質(zhì)部,而宮腔鏡則對宮頸粘膜面的浸潤易見 ,兩種方法對診斷宮頸管浸潤可以互補。本資料宮腔鏡檢查組檢查宮頸受累情況術(shù)前 7例術(shù)后 5例,準確率 71.4%,分段診刮組術(shù)前 8例,術(shù)后 2例,準確率 25%,反映出宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜癌分期更準確,從而避免不必要擴大手術(shù)范圍。

宮腔鏡檢查是否引起癌細胞播散:宮腔鏡檢查是否引起腫瘤的腹腔轉(zhuǎn)移,一直是宮腔鏡醫(yī)師關(guān)心和爭論的問題,腹腔沖洗液陽性率報道的差異很大,約 2%～30%。這種差異可能與患者的選擇和細胞學(xué)診斷的標準有關(guān)。Egarter和 Obermair[3]報道診斷性宮腔鏡可導(dǎo)致內(nèi)膜癌細胞播散至腹腔,從而增加腹水細胞學(xué)陽性率。Kashimura等認為腹腔沖洗液的陽性率與子宮內(nèi)膜癌的臨床分期、分化程度、肌層浸潤程度和是否有子宮外擴散等因素有關(guān),臨床分期越高、分化程度越低及肌層浸潤越深者,其腹腔沖洗液陽性的比例越高。夏恩蘭[4]認為宮腔鏡檢查有促使瘤細胞腹腔內(nèi)擴散的可能,是否影響患者預(yù)后尚無定論。盧娜等[5]回顧性分析 52例術(shù)前宮腔鏡診斷為臨床 I期子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料,得出結(jié)論:診斷性宮腔鏡未增加臨床 I期子宮內(nèi)膜癌患者陽性腹水細胞學(xué)的風(fēng)險,亦未對預(yù)后造成不良影響。Selvaggi等研究 157例用診斷性刮宮、宮腔鏡或者兩者兼用診斷子宮內(nèi)膜癌,在 3種診斷方法中既沒有 1例腹水細胞陽性,也沒有發(fā)現(xiàn)鏡下腹膜播散,認為與診刮比較,液體膨?qū)m不增加子宮內(nèi)膜癌腹膜播散的危險[6]。本資料 I期子宮內(nèi)膜癌患者 55例,術(shù)前宮腔鏡檢查者 43例,分段診刮者 12例,無 1例腹水細胞陽性,與 Selvaggi等結(jié)果相同。

總之,宮腔鏡檢查及宮腔鏡下取內(nèi)膜活檢正在逐漸替代盲目的診斷性刮宮,成為診斷子宮內(nèi)膜癌的金標準。雖然宮腔鏡檢查引起癌細胞擴散有爭議,但一般認為宮腔鏡檢查引起癌細胞擴散并不影響患者的預(yù)后,即使這樣仍建議對高度懷疑子宮內(nèi)膜癌者實施宮腔鏡檢查時操作應(yīng)輕柔,在不影響視野的情況下盡量降低膨?qū)m壓力和液體流量,縮短檢查時間。對已明確診斷的子宮內(nèi)膜惡性腫瘤患者,應(yīng)避免不必要的檢查。

[1] 孟躍進,杜潔華.電視宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應(yīng)用價值 [J].生殖與避孕雜志,2006,26(5):320-321.

[2] 夏恩蘭.宮腔鏡檢查在診斷子宮內(nèi)膜癌中的價值[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(4):199-200.

[3] Obermair A,Geramou M,Gucer F,et al.Impact of hysteroscopy on disease-free survival in clinically stage I endometrial cancer[J].Int J Gynecal Cancer,2000,10(4):275-279.

[4] 夏恩蘭.宮腔鏡在子宮惡性腫瘤診治中的應(yīng)用與思考[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(1):25-27.

[5] 盧 娜,鐘 玲.診斷性宮腔鏡對臨床Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者腹水細胞學(xué)及預(yù)后的影響 [J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,31(3):408-410.

[6] 溫宏武.宮腔鏡用于診斷早期子宮內(nèi)膜癌的價值及其對預(yù)后的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2006,15(11):810-812.