西安市第一醫(yī)院(西安 710002) 高 梅 康建華

重型顱腦損傷患者往往有不同程度的呼吸功能障礙,是造成患者死亡的原因之一,因此保護呼吸道通暢、及時氣管切開是搶救成功的關(guān)鍵。2007～ 2009年我科共收治重型顱腦損傷患者 67例,其中氣管切開的患者 23例,現(xiàn)將其護理體會報道如下。

臨床資料

23例中男15例 ,女 8例 ,年齡 41～ 68歲,平均年齡 53歲?；杳詴r間為 2～ 76d,23例中高血壓腦出血 19例、顱腦外傷 4例。23例患者均因不同程度的呼吸困難而行氣管切開術(shù)。全部采用硅膠套管,套管留置時間 9～ 98d。術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥3例,其中肺部感染 1例,切口感染 1例,出血 1例。并發(fā)癥發(fā)生率13.1%。

體 會

1 嚴格掌握氣管切開術(shù)的適應(yīng)證 氣管切開術(shù)是給患者改道呼吸,因此要嚴格掌握適應(yīng)證,在患者出現(xiàn)不同程度的呼吸功能障礙時及時做氣管切開手術(shù)便于消除呼吸道分泌物,解除梗阻,增加有效氣體交換量,改善缺氧狀況 ,降低腦水腫。

2 保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓 氣囊壓力過高、持續(xù)時間過長可引起氣管粘膜缺血潰瘍、拔管后瘢痕,可致氣管狹窄,重者可出現(xiàn)穿孔和瘺管及氣管內(nèi)血管出血。氣管內(nèi)壓過小,可能會導(dǎo)致氣管脫管。正常氣管內(nèi)壓為 2.26～ 2.92kPa,4～ 6h放氣一次 ,每次 5～ 10s。

3 保障氣管套管的正確位置 保證氣管套管在氣管居中的位置,氣管套管的固定帶打死結(jié),術(shù)后 2～ 3d因頸部消腫,固定帶漸漸松弛,應(yīng)注意調(diào)節(jié)系帶,在更換體位時,注意保持頭頸、軀干在同一線上,如果頭位不正,氣管套管內(nèi)口可壓迫氣管壁引起出血、糜爛或穿孔,更嚴重者氣管套管內(nèi)口抵住氣管壁引起窒息。

4 預(yù)防切口出血和感染 切口少量出血,一般在術(shù)后24h后減少,可行局部壓迫止血,出血量大時要及時聯(lián)系醫(yī)生再次手術(shù)結(jié)扎血管,傷口換藥每天兩次,敷料隨臟隨換,動作輕柔,嚴格無菌操作,預(yù)防感染。

5 氣道濕化 氣管切開患者每日呼吸道排水 1 000ml,吸入未濕化的氧氣,使分泌物粘稠,痰不易咳出,易造成堵管,因此,要加強氣道內(nèi)濕化 ,霧化吸入常規(guī)每 4h一次或每 2h氣管內(nèi)滴藥一次加霧化吸入[1]。

6 合理應(yīng)用抗生素 重型顱腦損傷患者自身免疫力降低,易造成誤吸、肺部感染濃痰不易咳出,應(yīng)及時、早期應(yīng)用抗生素,做到大量、聯(lián)用,并及時做痰培養(yǎng),為應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

7 保持呼吸道通暢 吸痰是保持呼吸道通暢的一項重要措施。及時清除呼吸道分泌物,有時痰鳴音不明顯時也應(yīng)定時吸痰,并每天數(shù)次誘吸、嗆咳,使下呼吸道分泌物能及時排出。仰臥位時,分泌物以壓力作用隨呼吸進入各級支氣管,造成下呼吸道阻塞,影響氣體交換,因此,要經(jīng)常更換臥位、拍背。吸痰時應(yīng)注意的事項[2,3]:①吸痰動作要輕柔迅速,減少對氣管壁的損傷。一般選用硬度適中、表面光滑、內(nèi)徑相對大的 12或 14號橡膠或硅膠導(dǎo)管,或用專制的吸痰管,也可將導(dǎo)管前端較厚的盲端剪去,使之成向內(nèi)凹之月牙形,再將兩側(cè)剪兩個小孔,以減少頭端吸痰時的負壓,增加吸痰面積。如患者感胸骨柄處疼痛及痰中帶血 ,要警惕有出血的可能,一旦發(fā)生大出血,要立即實施氣管插管,同時進行止血等搶救措施。②注意無菌操作,操作前洗手,導(dǎo)管嚴格消毒,一根導(dǎo)管只用 1次,吸痰時堅持由內(nèi)向外的原則,先吸氣管內(nèi)分泌物,然后再吸鼻、口腔內(nèi)分泌物。③吸痰前應(yīng)深呼吸 3～ 5次,使用呼吸機者,需過度通氣 2～3min,以提高肺泡內(nèi)氧分壓,然后快速、準確、輕柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌將痰管上下提插。一次吸痰時間不超過 15s,尤其是呼吸衰竭患者,較長時間的負壓吸引,可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多,一次吸不凈,應(yīng)行過度換氣或深呼吸再吸引,如痰液粘稠,可在霧化吸入后 15min再吸。④吸痰管一定要達到氣管深度才能啟動吸引器,或者啟動吸引器時,用手將吸痰管與玻璃接頭處反折,使之不漏氣,將吸痰管伸入氣管達一定深度再放開吸痰。

[1] 吳在德.外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:431.

[2] 郭桂芳,姚 蘭.外科護理學(xué) [M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:210.

[3] 袁建芳.氣管切開術(shù) 19例術(shù)后護理體會 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2005,34(11):1443.