陳建清 康美玲 鐘小紅 曾道林 劉進(jìn)兵 吳曉安

惡性胸腔積液是癌癥患者的常見并發(fā)癥之一，多數(shù)屬于病變進(jìn)展或復(fù)發(fā)的結(jié)果，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。我科從2003年6月～2009年9月采用TIL胸腔內(nèi)注入來治療癌性惡性胸腔積液20例，同時(shí)隨機(jī)選取20例對(duì)照，比較其療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

40例均為我院腫瘤科收治患者。用信封法隨機(jī)抽取分組，其中試驗(yàn)組男性12例，女性8例，年齡26～82歲，中位年齡36歲，其中肺癌12例，肝癌5例，乳腺癌3例;ECOG評(píng)分0級(jí)1例，1級(jí)2例，2級(jí)12例，3級(jí)5例。對(duì)照組男性12例，女性8例;年齡26～72歲，中位年齡34歲，其中肺癌12例，肝癌5例，乳腺癌3例。ECOG評(píng)分0級(jí)1例，1級(jí)2例，2級(jí)13例，3級(jí)4例。所有病例均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診，兩組患者基線特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 TIL 的制備

1.2.1 TIL的分離 在無菌條件下抽取胸腔積液，裝入預(yù)先消毒好的無菌瓶內(nèi)，離心取底層物，在鏡下觀察有無癌細(xì)胞，如有癌細(xì)胞則用800 rpm快速離心除去，取上層物用淋巴細(xì)胞分離液1 800 rpm離心15 min，收集中間層的淋巴細(xì)胞用于培養(yǎng)。

1.2.2 TIL的培養(yǎng)擴(kuò)增 將分離得到的TIL加入含10%人 AB 血清、0.1 mg/ml PHA、1 000 U/ml rIL-2 和抗生素的RPMI-1640培養(yǎng)液中，置于37℃，5%CO2暖箱中培養(yǎng)。對(duì)TIL的培養(yǎng)過程進(jìn)行觀察，2～3天開始有集落形成，5～7天數(shù)目增加，TIL培養(yǎng)10天后，3～4天換液1次，補(bǔ)充新的培養(yǎng)基及IL-2等。

1.2.3 TIL增殖力測(cè)定 常規(guī)方法計(jì)數(shù)TIL細(xì)胞增殖倍數(shù)。

1.2.4 TIL細(xì)胞毒活性測(cè)定 采用MTT比色法測(cè)定TIL細(xì)胞對(duì)K562細(xì)胞的殺傷活性，用多孔掃描分光度計(jì)測(cè)定各組光密度(OD)值。效靶比20∶1。計(jì)算:TIL細(xì)胞殺瘤活性(%)=［1－(實(shí)驗(yàn)組OD值－效應(yīng)細(xì)胞OD值)/靶細(xì)胞對(duì)照組OD值］×100%。

1.2.5 TIL的胸腔內(nèi)注入 大部分病例于胸腔穿刺后2～5周TIL增殖達(dá)到高峰，腫瘤細(xì)胞在高濃度rIL-2液中無法生存，經(jīng)顯微鏡觀察培養(yǎng)液中殘存的腫瘤細(xì)胞完全消失。胸腔內(nèi)注入當(dāng)天，收集培養(yǎng)的TIL，用0.9%生理鹽水洗滌3遍，懸浮于生理鹽水中，再次胸部B超檢查抽盡胸腔積液后胸腔內(nèi)注入。TIL的數(shù)量為0.20×109～1.63×109個(gè)，同時(shí)輸入 IL-2(50)萬單位。注入后1～2周觀察患者一般狀況及復(fù)查血尿常規(guī)、生化常規(guī)。

1.3 治療方法

胸部B超檢查以進(jìn)行胸腔積液穿刺定位。常規(guī)胸腔穿刺，盡量抽盡胸腔積液且無不適反應(yīng)，一般為1 000～1 500 ml，治療組同時(shí)胸腔積液送檢找癌細(xì)胞并收集，若有癌細(xì)胞，便進(jìn)行分離、體外培養(yǎng)。20天后注入胸腔內(nèi)，每周1次，連續(xù)2周為1個(gè)療程。注入后患者1 h內(nèi)每15 mim變換1次體位，治療期間不用化療藥物。對(duì)照組抽盡胸腔積液后注入順鉑50 mg/m2+NS 100 ml(每周1次)，患者1 h內(nèi)每15 mim變換1次體位，同時(shí)囑其多飲水，注入順鉑前應(yīng)用止吐藥鹽酸格拉司瓊3 mg。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

臨床觀察指標(biāo)包括用藥后有無消化道、呼吸道、心血管等相關(guān)癥狀，有無皮膚改變(有無皮疹、瘙癢)及過敏反應(yīng)，并觀察心率、呼吸、血壓的變化。輔助檢查包括胸部X片、胸部B超和心電圖，血常規(guī)、肝腎功能。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］:完全緩解(CR):胸腔積液消失，癥狀完全緩解，持續(xù)4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液減少＞50%，癥狀改善達(dá)4周以上;無效(NR):胸腔積液減少＜50%或增加，4周內(nèi)需反復(fù)抽液者。胸腔積液量的增減根據(jù)B超檢查來判定，，總有效率為CR+PR，機(jī)能狀態(tài)評(píng)估根據(jù)ECOG評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總有效率為CR+PR。不良反應(yīng)及機(jī)能狀態(tài)評(píng)估根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

試驗(yàn)組20例完全緩解8例(40%)，有效10例(50%)，無效2例(10%)，總有效率 90%(18/20)。對(duì)照組完全緩解7例(35%)，有效9例(45%)，無效4例(20%)，總有效率80%(16/20)，兩者療效相近(χ2=0.196，P ＞0.05)。

2.2 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組2例用藥后出現(xiàn)短暫的胸悶氣急，經(jīng)吸氧等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn);1例有輕度發(fā)熱(37.5℃)，所有病例未出現(xiàn)肝腎功能異常、骨髓抑制及皮膚過敏反應(yīng)。對(duì)照組3例出現(xiàn)2級(jí)嘔吐，2例出現(xiàn)2級(jí)骨髓抑制。

2.3 機(jī)能狀態(tài)的變化

試驗(yàn)組20例患者用藥前的ECOG評(píng)分平均為2.05級(jí)，用藥后ECOG評(píng)分平均為1.70級(jí)，對(duì)照組20例患者用藥前的 ECOG評(píng)分平均為2.0級(jí)，用藥后ECOG評(píng)分平均為1.75級(jí)，經(jīng)配對(duì)t計(jì)量資料檢驗(yàn)，治療前后兩組對(duì)比以及試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相差不顯著(P＞0.05)。

3 討論

約50%的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤患者在疾病進(jìn)展過程中會(huì)出現(xiàn)惡性胸腔體腔積液［2］。惡性胸腔積液產(chǎn)生，不外乎直接或間接地經(jīng)下列1種或多種途徑:①淋巴系統(tǒng)引流障礙;②胸膜的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性病變及伴有的炎癥可使毛細(xì)血管通透性增加，造成的胸腔積液多為血性，可能找到癌細(xì)胞;③原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤阻塞支氣管，引起阻塞性肺炎和(或)肺不張伴發(fā)胸膜炎，使毛細(xì)血管通透性增加而產(chǎn)生胸腔積液;④惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至心包膜可引起心包積液，當(dāng)心包積液影響肺循環(huán)而使靜脈壓增高，可造成漏出性胸腔積液;⑤肺內(nèi)腫瘤接受放療對(duì)胸膜的刺激與損傷;⑥某些腫瘤患者可能有營養(yǎng)不良性低蛋白血癥，可引起漏出性胸腔積液。腫瘤患者一旦出現(xiàn)胸腔積液即表明病情已晚，治療較為困難，預(yù)后差，其療效直接影響患者的生存期和生存質(zhì)量。由于胸腔積液的迅速增長可產(chǎn)生一系列癥狀，如胸悶、氣急、呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡，反復(fù)抽液可導(dǎo)致嚴(yán)重低蛋白血癥。因此，當(dāng)全身靜脈化療或放療不再有效時(shí)，以局部姑息治療達(dá)到提高生存質(zhì)量為主。其中以順鉑為代表性藥物的胸腔內(nèi)化療往往作為常規(guī)處理手段［3］。

TIL即腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞，屬過繼免疫治療的1種，由于其具有比淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK細(xì)胞)更強(qiáng)的特異殺瘤活性，受到更多的關(guān)注，在其滲出過程中，由于受到積液中的腫瘤抗原的刺激，被認(rèn)為是1種具有較強(qiáng)殺傷活性的過繼免疫細(xì)胞，其抗瘤效力比LAK細(xì)胞強(qiáng)50～100倍［4］。它有以下抗瘤特點(diǎn):①TIL抗瘤活性高于LAK細(xì)胞;②TIL抗瘤作用具有一定的靶細(xì)胞特異性;③TIL與IL-2有協(xié)同性;④TIL與環(huán)磷酰胺(CTX)有協(xié)同性。TIL的臨床應(yīng)用開始于80年代中后期，1988年Rosenberg等［5］首次應(yīng)用 TIL靜脈回輸并聯(lián)合IL-2和CTX治療20例惡性黑色素瘤及腎癌患者2～13個(gè)月，結(jié)果12例患者瘤灶部分或完全消退。國內(nèi)也有應(yīng)用TIL治療惡性胸腔積液或全身治療的報(bào)道［6，7］。本研究試驗(yàn)組療效與其相近。與試驗(yàn)組比較，對(duì)照組操作較簡(jiǎn)便，費(fèi)用低且療效相近(可能病例數(shù)較少)，但不良反應(yīng)較大，改善患者的生活質(zhì)量劣于治療組。

將體外經(jīng)IL-2培養(yǎng)擴(kuò)增的TIL用于臨床治療腫瘤已取得令人鼓舞的結(jié)果。但TIL的廣泛應(yīng)用還存在許多困難，有很多不同觀點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)結(jié)果，而且其分離、培養(yǎng)到應(yīng)用周期較長，操作繁瑣，費(fèi)用昂貴，產(chǎn)生應(yīng)答病例有限。因此，TIL的應(yīng)用一是要改進(jìn)優(yōu)化TIL制備技術(shù)，力求穩(wěn)定、簡(jiǎn)便，提高TIL抗瘤活性;二是選擇合適病例采用個(gè)體化原則，加強(qiáng)輔助治療、減少費(fèi)用、簡(jiǎn)化操作過程。

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［2］NERAG I-M，IANDOAB S.Malignant pleural effusion，current and evolving approaches for its diagnosis and management〔J〕.Lung Cancer，2006，54(1):1.

［3］陸筱靈，左 云，劉 卓.胸腔閉式引流后灌注順鉑及天地欣(香菇多糖)治療惡性胸腔積液臨床觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2006，13(4):362.

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［5］Rosenberg SA，Pachard BS，Aebersold DM，et al.Use of tumor-infiltrating lymphocytes and interleukin-2 in the immunotherapy of patients with metastatic melanoma〔J〕.New Eng J Med，1988，319(250):1676.

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