(南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇常州,213003)

手指深度燒傷后常易發(fā)生瘢痕增生,繼發(fā)關節(jié)僵硬、攣縮畸形,影響骨、關節(jié)、肌腱、血管與神經發(fā)育,故瘢痕增生攣縮畸形一旦影響功能,應盡早手術。為了方便手指燒傷后瘢痕攣縮畸形整形手術的術中操作、術后手指固定,并且為了減少對組織的損傷,筆者對56例99個燒傷后瘢痕攣縮畸形的手指采用術中、術后克氏針軟組織固定[1],取得了良好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

燒傷后手指瘢痕攣縮畸形患者56例,男39例,女17例,共99個手指,年齡≤12歲 31例,年齡>12歲25例;97個手指中:左手19例,右手37例;拇指19個,食指 29個,中指24個,無名指16個,小指11個。

1.2 手術方法

1.2.1 切除瘢痕、修復缺損創(chuàng)面:56例患者99個燒傷后瘢痕攣縮畸形的手指,先行局部瘢痕切除術,同時松解攣縮的瘢痕組織,使手指的被動活動基本恢復正常,通過克氏針軟組織固定使手指處于伸直位,再根據瘢痕切除后創(chuàng)面的情況設計不同的修復方案,采用自體皮片移植術、局部“Z”型皮瓣松解術,或兩者同時使用,以及腹部帶蒂皮瓣移植等手術方法修復瘢痕缺損創(chuàng)面。既達到修復創(chuàng)面的目的,又達到改善手指功能的目的。

1.2.2 克氏針軟組織固定方法:所有手指在行植皮、皮瓣移植前,先用克氏針軟組織固定手指于伸直位。操作方法:使手指處于伸直位,用指骨克氏針從手指末端偏掌側向近心端刺入,穿越指間關節(jié)、掌指關節(jié)的掌側面,抵達近掌骨基底部,使手指各關節(jié)及掌指關節(jié)均固定于伸直位,固定時間為2周,術后每天定時用75%酒精消毒穿刺點,術后2周即拔除克氏針。行皮片移植、局部“Z”型皮瓣及植皮+局部“Z”型皮瓣的患者,在術后3周進行手指功能康復鍛煉;腹部帶蒂皮瓣修復的患者,在行皮瓣斷蒂修整手術后10天開始功能鍛煉。鍛煉方法:白天進行手指的主動與被動功能鍛煉,夜間用小夾板固定手指于伸直位,持續(xù)3～6個月。

2 結 果

56例患者99個手指瘢痕切除后的缺損創(chuàng)面均一次性愈合,皮片、皮瓣成活良好,皮片未發(fā)生移位。所有克氏針2周內固定良好,未發(fā)生感染及克氏針滑脫,患者能夠耐受,包括小兒也能耐受。在手術2周后用75%酒精對指端進行消毒,再用手或血管鉗夾住克氏針尾端,輕輕一抽即可拔出克氏針,患者無任何痛苦。隨后的功能康復鍛煉則整形手術的延續(xù)[2-3]。隨訪6個月,56例患者99個手指皆達到了滿意的外觀與功能要求。

3 討 論

手指掌側深度燒傷愈合后極易發(fā)生屈曲、攣縮、畸形,需行整形手術。手指皮膚瘢痕攣縮可致手指指間關節(jié)和掌指關節(jié)屈曲畸形,在行手術矯正時,由于手指長期屈曲使術中固定手指處于伸直位比較困難,尤其是小兒,將患指指間關節(jié)和掌指關節(jié)固定于伸直位,既可以被動伸直手指,使處于屈曲狀態(tài)的屈指肌腱恢復伸直狀態(tài),防止肌腱攣縮,又可以使術指制動,保證移植皮片、皮瓣的存活。手指深度燒傷需要施行植皮或皮瓣移植手術,術后手指的活動嚴重影響了皮片與皮瓣的成活,尤其是小兒,由于手指比較小,術中處于自然屈曲位,手術操作非常不方便。

為了使手指深度燒傷、瘢痕攣縮畸形術中手指處于伸直位,術后能可靠的固定于伸直位,傳統方法常采用克氏針骨性固定法,即將克氏針穿過指骨及指間和掌指關節(jié)面,從而達到手指的伸直。這樣會對關節(jié)及骨骺造成損傷,骨骺的損傷將會影響指骨發(fā)育、關節(jié)面的損傷將導致手指功能的障礙。尤其是對于處在生長發(fā)育期的兒童或青少年患者,若手術中不能一次成功地將克氏針內固定于指骨中,多次反復地操作所造成的指骨及骨關節(jié)面的損傷更明顯,還可能損傷到手指的血管和神經。我們注意到在臨床指骨骨折的固定中,克氏針內固定與夾板外固定對于無移位的指骨骨折治療效果、并發(fā)癥等沒有明顯差異。同樣,手部瘢痕攣縮屈曲畸形用夾板外固定,也可以達到固定目的要求,但由于手指屈曲畸形矯形手術及深度燒傷手術時往往需要進行自體皮移植或皮瓣移植,包扎后為夾板外固定帶來很大的不便。

為此,筆者在對手指瘢痕攣縮進行整形手術時采用克氏針軟組織固定,即用克氏針從手指末端偏掌側向近心端刺入,穿越指間關節(jié)、掌指關節(jié)達掌骨掌側面,克氏針是從手指的掌側面的軟組織中穿越的,操作很簡單,僅使用血管鉗夾持克氏針穿刺即可完成固定,拔除時輕輕一抽即可。同時由于術中手指處于伸直位,有利于植皮或皮瓣移植、攣縮松解等手術操作,對于小兒手術尤為方便。通過對上述病例的療效觀察,筆者發(fā)現:在進行手指深度燒傷后瘢痕攣縮畸形整形的手術中,使用克氏針軟組織固定,既可以避免對指骨、掌骨骨骺、指間關節(jié)面、掌指關節(jié)面的破壞與損傷,又能達到妥善固定術指,保證移植皮片、皮瓣的存活,防止肌腱攣縮。筆者認為:使用克氏針軟組織固定同樣能達到克氏針骨性固定的效果,固定比較可靠,且操作簡單、不損傷關節(jié)與骨骺、組織損傷輕,術中操作更為方便,是一種安全而有效的方法,值得推廣應用。

[1] 袁壽忠,董 政,劉 樾.克氏針軟組織固定在手指屈曲畸形整形中的應用[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2002,11(20):2033.

[2] 許學文,岑 瑛,石健林,等.燒傷后手指瘢痕攣縮畸形綜合治療的臨床研究[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(9):902.

[3] 劉 彬,路來金,劉志剛,等.手部屈曲攣縮畸形的修復[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(1):33.