王加寬,李俊,陳智博,盛春勇,葛衛(wèi)寶

(揚(yáng)州市婦幼保健院,揚(yáng)州市紅十字醫(yī)院骨科,江蘇 揚(yáng)州 225002)

2007年 1月至 2010年 6月,我院采用縫合錨釘治療關(guān)節(jié)周圍撕脫性骨折及韌帶損傷 26例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組 26例,男 16例,女 10例;年齡 16～ 61歲,平均 38.5歲。摔傷、運(yùn)動(dòng)傷 10例,交通事故傷 16例。脛骨髁間棘撕脫性骨折 4例,脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折 2例,腓骨遠(yuǎn)端撕脫性骨折 4例,膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷 5例,足踝部三角韌帶損傷 6例 ,肩鎖關(guān)節(jié)脫位 5例,均為新鮮損傷。撕脫性骨折 X線均有移位,韌帶損傷均應(yīng)力試驗(yàn)(+),其中 11例作 M RI檢查并明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 脛骨髁間棘撕脫性骨折采用膝關(guān)節(jié)正中縱行切口,髕旁內(nèi)側(cè)入路,關(guān)節(jié)腔內(nèi)顯露前交叉韌帶附著處撕脫的骨折塊,在骨折斷面向遠(yuǎn)端打入 1枚錨釘,雙重縫線通過骨折塊及前交叉韌帶復(fù)位骨折塊后固定,骨折質(zhì)量較好可采用可吸收錨釘固定,伸屈膝關(guān)節(jié)了解骨折的穩(wěn)定性,縫合關(guān)節(jié)囊,關(guān)閉切口。脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折采脛骨結(jié)節(jié)正中縱行切口,顯露髕韌帶及其撕脫的脛骨結(jié)節(jié)骨折塊,打入 1枚或 2枚錨釘或可吸收錨釘,復(fù)位后尾線通過骨折塊及髕韌帶固定,關(guān)閉切口。腓骨遠(yuǎn)端撕脫性骨折采用腓骨遠(yuǎn)端縱行切口,顯露骨折端及附著的外側(cè)韌帶,向近端骨折面內(nèi)打入 1枚可吸收錨釘,復(fù)位后尾線通過骨折塊及外側(cè)韌帶固定,活動(dòng)踝關(guān)節(jié)了解骨折塊的穩(wěn)定性,縫合切口。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷采用膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱形切口,逐層切開,探查韌帶深層及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、半月板及術(shù)中見韌帶斷裂部位,修整韌帶斷端,將韌帶附著點(diǎn)處骨面打磨成新鮮粗糙面,1枚或 2枚錨完全擰入骨中固定,股骨髁附著點(diǎn)斷裂錨釘打入股骨髁,脛骨髁附著點(diǎn)斷裂錨釘打入脛骨髁,用錨釘尾線與側(cè)副韌帶斷端做褥式(雙線交叉)縫合,使韌帶與骨面緊密結(jié)合 ,檢查膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,關(guān)閉切口。足踝部三角韌帶損傷采用踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口,顯露斷裂的淺層深層,將韌帶附著點(diǎn)處骨面打磨成新鮮粗糙面,向內(nèi)踝處打入 1枚錨釘或可吸收錨釘,尾線與斷裂的韌帶斷端做褥式(雙線交叉)縫合,檢查踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,關(guān)閉切口。肩鎖關(guān)節(jié)脫位作肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定后,縫合肩鎖韌帶,1枚錨釘打入喙突固定,尾線通過鎖骨鉆孔固定,縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用石膏固定 4周,行肌肉收縮鍛煉,4周后去除石膏,在活動(dòng)支具保護(hù)下開始關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。脛骨髁間棘撕脫性骨折、脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折、腓骨遠(yuǎn)端撕脫性骨折在 CPM上進(jìn)行伸屈功能鍛煉,骨愈合后完全負(fù)重。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷僅允許膝關(guān)節(jié)在 30°～60°范圍內(nèi)屈伸活動(dòng),不能側(cè)方移動(dòng),第 8周去除活動(dòng)支具,開始在醫(yī)師和康復(fù)師的指導(dǎo)和幫助下練習(xí)患膝的屈伸活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷作踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng),踝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下負(fù)重,8周避免踝關(guān)節(jié)外翻活動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)脫位麻醉消失后即可作肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),避免肩關(guān)節(jié)外展,4周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組 26例均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 6～12個(gè)月,平均 10個(gè)月。 10例撕脫性骨折全部愈合,關(guān)節(jié)恢復(fù)正常功能 ,16例韌帶損傷,關(guān)節(jié)穩(wěn)定,無壓痛,能勝任原來的體力勞動(dòng)。無一例縫合錨釘脫落。

3 討 論

關(guān)節(jié)周圍韌帶是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織,由于韌帶牽拉引起的撕脫性骨折,如撕脫的骨塊較小,單純螺釘固定很難維持穩(wěn)定,同樣對(duì)韌帶止點(diǎn)的損傷,采用單純的縫合方法也難以取得有效固定。既往采用的鑿骨瓣、打骨隧道、打鑿骨橋等方法重建止點(diǎn),但這些方法都要對(duì)附著點(diǎn)處進(jìn)行骨骼操作,手術(shù)較為繁瑣,且創(chuàng)傷相對(duì)較大,也不便于早期功能鍛煉。

錨釘修復(fù)的理論源于美國(guó)南德克薩斯州場(chǎng)的地下“沉墜物”支持籬柱的原理[1]。我們采用縫合錨釘對(duì)關(guān)節(jié)周圍撕脫性骨折及韌帶損傷進(jìn)行重建,發(fā)現(xiàn)該方法手術(shù)操作簡(jiǎn)單,避免了對(duì)附著點(diǎn)處骨骼的多次操作 ,且固定效果可靠[2]。

對(duì)于采用縫合錨固定相對(duì)傳統(tǒng)的縫合方法是否有過度治療的嫌疑,我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷基本上都發(fā)生在止點(diǎn)的撕脫,術(shù)中很難實(shí)現(xiàn)韌帶與骨的連接,即使與周圍組織縫合亦不可靠,也不能進(jìn)行早期功能鍛煉。同樣對(duì)韌帶損傷引起的撕脫性骨折,骨折塊都很小,與周圍組織縫合的可靠性遠(yuǎn)不如錨釘?？p合錨釘是一種非常小的植入物,用于將縫線固定于骨中,通過縫針將線穿過軟組織,并打結(jié)將軟組織固定于錨釘上,即骨表面,將軟組織和骨重新連接。帶線錨釘?shù)牟牧蠟椴豢晌盏拟伜辖鸹蛘吒叻肿泳垡蚁┗蚩晌招缘亩嗑廴樗?可用于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、手和腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足和踝關(guān)節(jié)、頜面部、髖關(guān)節(jié)、骨盆等部位撕脫性骨折及韌帶損傷的重建,具有以下優(yōu)點(diǎn):a)能簡(jiǎn)便地完成韌帶-骨接觸固定縫合,手術(shù)步驟簡(jiǎn)單,只需暴露骨折面及 /或韌帶止點(diǎn)斷裂部位,手術(shù)時(shí)間短,固定可靠。b)能在撕脫處定點(diǎn)固定,韌帶修復(fù)后與骨面連接緊密,能更好地恢復(fù)骨與韌帶解剖連續(xù)性。c)手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)剝離范圍小,軟組織損傷輕。 d)避免了對(duì)骨骼進(jìn)行過多操作所帶來的可能并發(fā)癥,如骨折等[2-4]。

手術(shù)時(shí)要注意的問題:a)因縫合錨釘要擰入骨質(zhì)中,必須要有足夠的骨量,以保證錨釘能夠牢固固定,所以嚴(yán)重骨質(zhì)疏松及韌帶附著點(diǎn)有較大骨折的患者因有拔釘?shù)奈ｋU(xiǎn)需多枚配合使用。b)要對(duì)附著點(diǎn)處骨面進(jìn)行處理,去除其上多余的軟組織,并將骨面處理成粗糙面,以利于韌帶的愈合。c)擰入錨釘要完全,我們傾向于使釘沒入骨面約 2 mm,否則可能導(dǎo)致錨釘脫出。d)根據(jù)不同的部位選擇合適的錨釘。

隨著手術(shù)例數(shù)的增多及隨訪時(shí)間的延長(zhǎng),錨釘所引起的一系列問題已開始顯現(xiàn)。金屬錨釘會(huì)永久停留在患者骨質(zhì)內(nèi),由于是異物,會(huì)引起錨釘周圍骨融解、錨釘外露,導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷、滑膜炎,甚至曾經(jīng)有金屬鈦錨釘從肩關(guān)節(jié)遷移到肺、鎖骨下動(dòng)脈、椎管內(nèi)的災(zāi)難性并發(fā)癥的報(bào)道。并且由于植入金屬錨釘后會(huì)導(dǎo)致局部骨缺損,不利于遠(yuǎn)期翻修手術(shù)的進(jìn)行。對(duì)于可降解錨釘目前存在爭(zhēng)議的是究竟其降解過程中會(huì)不會(huì)對(duì)錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度產(chǎn)生影響,并且如果錨釘降解的話是否會(huì)導(dǎo)致其松動(dòng)移位,可降解錨釘在降解過程中發(fā)生炎癥反應(yīng)及錨釘毀損的病例也有報(bào)道[5,6]。

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