于振英 周生艷

(蒼山縣人民醫(yī)院產(chǎn)科，山東 蒼山 277700)

產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，主要表現(xiàn)為異常凝血和繼發(fā)性纖維蛋白溶解，其發(fā)生率在0.07%-0.14%[2-4]，該病發(fā)生后病情兇險，進(jìn)展迅速，死亡率極高，對孕婦和胎兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，如何早期發(fā)現(xiàn)并及時有效地控制DIC是廣大臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一。對我院2002年1月-2010年12月收治的36例產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血進(jìn)行回顧性分析，旨在探討產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷及治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2002年1月1日～2010年12月31日在我院住院治療的36例彌漫性血管內(nèi)凝血患者。患者年齡20-38歲，平均為(24.42±6.99)歲，孕周38-41周，平均為(39.58±1.89)周，初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦8例。剖宮產(chǎn)32例，陰道分娩4例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

所選患者均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會提出的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)參照中華血液學(xué)會第七屆全國血栓與止血會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有以下3項(xiàng)或者3項(xiàng)以上異常：①血小板低于100×109/L或者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降；②血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或者血漿纖維蛋白原高于4.0g/L，或者血漿纖維蛋白原進(jìn)行性下降；③3P試驗(yàn)陽性或D-二聚體陽性或FDP高于20mg/L；④PT低于或超過正常3s以上，或者PT動態(tài)變化，或者APTT低于或超過正常10s以上；⑤纖溶酶原減低。

1.3治療方法

在意識到患者可能存在DIC時，處理如下：①積極治療原發(fā)病，采用不同的分娩方式使胎兒盡快娩出，清除子宮內(nèi)容物，同時盡早送血樣行DIC篩查實(shí)驗(yàn),即查血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時間等；②DIC篩查結(jié)果出來前，立即給予患者靜脈滴注肝素25-30mg，篩查結(jié)果證實(shí)患者患有DIC后再以10mg/h肝素持續(xù)靜脈滴注，之后定期檢測有關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，根據(jù)臨床癥狀及有關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)調(diào)整肝素用量；③積極糾正缺氧、低血容量、休克、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)，防治臟器功能衰竭等；④補(bǔ)充各種血液成分、新鮮冰凍血漿乃至新鮮全血,進(jìn)行血液替代治療；⑤如孕婦出血無法控制，應(yīng)及早切除其子宮。

1.4觀察指標(biāo)

患者生命體征、陰道流血量、血常規(guī)、凝血功能、3P試驗(yàn)及肝腎功能等。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：患者生命體征平穩(wěn)，陰道流血少于月經(jīng)量。實(shí)驗(yàn)室檢查：試管法凝血時間<6min，血小板計(jì)數(shù)(100-300)×109/L，纖維蛋白原2-4g/L，3P試驗(yàn)(-)。

無效：患者病情加重，搶救無效死亡。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

(1)血小板降低<100×109/L或進(jìn)行性下降者26例；(2)血漿纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降者24例，>4.0g/L者2例；(3)PT延長3s以上者20 例，PT縮短3s以上者10例，APTT延長10s以上者24例，縮短10s以上者6例；(4)血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P)試驗(yàn)陽性22例，血漿纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)>20mg/L20例，血漿纖維蛋白裂解產(chǎn)物(D-二聚體)陽性18例。

2.2治療方法

36例患者使用少量肝素(50-75mg/d)；患者在抗休克、大量輸血的基礎(chǔ)上，30例患者輸懸浮紅細(xì)胞，20例患者輸新鮮冰凍血漿，8例患者使用冷沉淀凝血因子，14例患者輸濃縮血小板，2例患者輸凍干纖維蛋白原，32例患者剖宮產(chǎn)中8例患者子宮切除，全部使用足量廣譜生素防治感染，高流量給氧，對癥使用強(qiáng)心劑、利尿劑等。

2.3治療結(jié)果

32例患者痊愈，4例搶救無效死亡。

3 討 論

彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程。主要臨床表現(xiàn)為出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。是許多疾病發(fā)展過程中出現(xiàn)的一種嚴(yán)重病理狀態(tài)，是一種獲得性出血性綜合征。臨床診斷條件為：存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產(chǎn)科、大型手術(shù)及創(chuàng)傷等。另有下列二例以上臨床表現(xiàn)：⑴嚴(yán)重或多發(fā)性出血；⑵不能用原發(fā)病解釋的微循壞障礙或休克；⑶廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；⑷抗凝治療有效。大多數(shù)情況下，當(dāng)產(chǎn)科患者滿足DIC的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)時，病情往往已經(jīng)發(fā)展到晚期，即使積極治療，效果仍很差，死亡率高，產(chǎn)科DIC嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的安全。能否及時有效的控制產(chǎn)科DIC，很大程度上取決于產(chǎn)科DIC病因的去除，因此應(yīng)高度重視誘發(fā)產(chǎn)科DIC的原發(fā)病。本組產(chǎn)科DIC患者最常見原發(fā)病是羊水栓塞，與曾為紅報(bào)道的結(jié)果一致[3]。死亡的4例患者入院時出現(xiàn)癥狀已經(jīng)有較長時間，各項(xiàng)檢查明顯異常，失去了最佳搶救時機(jī)。故對產(chǎn)科DIC進(jìn)行治療時，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期正確診斷，及時采取應(yīng)對措施，必要時果斷切除子宮，及時消除病因，合理使用肝素，進(jìn)行血液替代治療是保障產(chǎn)科彌漫性血管內(nèi)凝血搶救成功的關(guān)鍵[6]。

筆者分析本組產(chǎn)科DIC患者治療過程，體會如下：①消除DIC的產(chǎn)科病因是關(guān)鍵：積極治療導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的原發(fā)病，能夠有效阻斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)入血，是預(yù)防和中止產(chǎn)科DIC的關(guān)鍵[7]。產(chǎn)科患者出現(xiàn)DIC應(yīng)爭取時間盡快結(jié)束分娩，陰道分娩條件不成熟者行剖宮產(chǎn)；如胎兒已死，應(yīng)盡早清除子宮內(nèi)妊娠物；在充分抗休克治療的基礎(chǔ)上如仍無法控制大量出血，應(yīng)果斷切除孕婦子宮，這關(guān)乎能否成功搶救孕婦的生命。②早期使用肝素:肝素能阻斷凝血過程，防止血小板及凝血因子的消耗，但其對已形成的微血栓無效，故應(yīng)結(jié)合DIC誘因和發(fā)展確定是否使用肝素及使用量，對羊水栓塞的患者，必須當(dāng)機(jī)立斷，早期用肝素，于癥狀發(fā)作后10min內(nèi)應(yīng)用效果最好，用量要足，必要時可重復(fù)少量使用。可首次用肝素50mg加入5%生理鹽水200ml 1h內(nèi)靜滴，然后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測凝血功能指標(biāo)調(diào)整肝素用量，2-4h可重復(fù)使用，在病因消除后或者子宮切除后停用。③抗纖溶及補(bǔ)充凝血因子：DIC晚期繼發(fā)性纖溶期可使用抗纖溶藥物。當(dāng)出血的主要原因是繼發(fā)性纖維亢進(jìn)時，可考慮在肝素化基礎(chǔ)上使用抗纖溶藥物?？墒褂弥寡妓?.2g加50%的葡萄糖40ml靜注，每日用量0.3-0.4g。消耗性低凝血期可補(bǔ)充輸懸浮紅細(xì)胞、濃縮血小板等血液替代治療外，當(dāng)然補(bǔ)充多種凝血因子，如纖維蛋白原可有良好的止血效果。

因此，對有DIC高危因素的產(chǎn)科患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，做好孕婦保健工作，盡早診斷和治療妊娠合并癥，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程，以減少彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。

[1] 梁寶琳，洪淡華.產(chǎn)科急性DIC診斷與處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，1992，27:147.

[2] 胡理明，林曉華，陳萍，等.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血19例診斷分析[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2007,6(2):157-158.

[3] 曾為紅.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血23例臨床分析[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2009,33(5):284-285.

[4] 茍永玲，歐陽吁，何傳祥.產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血28例臨床分析[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006,18(3):30.

[5] 中華血液學(xué)會.第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制定的幾項(xiàng)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[J].中華血液學(xué)雜志，2000,21 (3): 165-168.

[6] 羅勝田，邱錦，李明勛.產(chǎn)科DIC23例臨床分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008,29 (1) :56-57.

[7] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004,852-858.