閆文芳

(泰安市婦幼保健院內(nèi)一科,山東 泰安 271000)

患兒男，1歲11月，因"發(fā)熱伴手足皮疹2天，易驚1天于2010年4月20日入院?；純簛碜允肿憧诓×餍械貐^(qū)，無明顯手足口病接觸史。2天前，患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39 ℃，無寒戰(zhàn)及抽搐，無嘔吐。手足掌側(cè)出現(xiàn)斑丘疹，皮疹周圍有紅暈，部分為皰疹，皰疹液稀少。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為手足口病，住院治療2天，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍、病毒唑等藥物，體溫不退，出現(xiàn)頻繁易驚，睡眠中時(shí)有肢體抖動，無抽搐，無昏迷。急轉(zhuǎn)我院診治。外院血常規(guī)：白細(xì)胞15.44×109/L，中性粒細(xì)胞86.1%，CRP13.5 mg/L。入院后查體：患兒表情淡漠，頻繁易驚，雙上肢抖動，1小時(shí)約4～5次，體溫36.9 ℃，心率134次/分，呼吸30次/分，血壓110/90 mmHg，手足皮疹同前描述，咽峽部可見皰疹，臀部少許紅色皮疹。頸軟，雙肺未聞及啰音，心音有力，律齊，四肢肌張力正常，雙膝腱反射活躍，雙側(cè)巴士征弱陽性，微量血糖7.13 mmol/L，立即建立雙靜脈通道，應(yīng)用甘露醇后做腰椎穿刺，壓力120滴/分。腦脊液常規(guī)示：無色，透明，無凝塊，潘氏實(shí)驗(yàn)+，白細(xì)胞380×106/L，分類：多形核細(xì)胞45%，單核細(xì)胞55%，氯化物115.56 mmol/L，葡萄糖6.63 mmol/L，蛋白定量519.8 mg/L。血肝腎功正常，心肌酶譜略高，心電圖正常，胸片正常。咽拭子PCR：腸道通用病毒RNA陽性，EV71-RNA陰性，柯薩奇A16-RNA陰性。診斷：手足口病(重癥)；病毒性腦炎；心肌損害。給予病毒唑抗病毒，甘露醇、甘油果糖交替靜滴降顱壓，甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，大劑量丙種球蛋白免疫治療，磷酸肌酸鈉保護(hù)心肌，奧美拉唑止酸保護(hù)胃黏膜，腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細(xì)胞，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。住院第2天，體溫最高39.4 ℃，后逐漸控制，住院第6天，體溫完全控制。住院第7天，病情平穩(wěn)，患兒未再出現(xiàn)易驚，未再出現(xiàn)肢體抖動，表情恢復(fù)正常，皮疹消退。住院第5天起，發(fā)現(xiàn)患兒上肢活動正常，雙下肢無力，不敢站立，雙下肢肌張力減弱，雙下肢肌力約III級，雙側(cè)膝腱反射減弱，有時(shí)引不出。雙側(cè)巴士征陰性。給予神經(jīng)節(jié)苷酯保護(hù)腦細(xì)胞，康復(fù)科指導(dǎo)家長協(xié)助按摩雙下肢，治療第12天，患兒雙下肢逐漸可以扶站，治療14天，腦脊液恢復(fù)正常出院，院外繼續(xù)康復(fù)治療，隨訪。出院1周，患兒可獨(dú)立行走，但蹲位不能自行站起。出院16天，患兒行走如常，可跑步，可由蹲位獨(dú)自站起。完全康復(fù)。

討論：手足口病是由多種腸道病毒引起的丙類傳染病，多見于5歲以下嬰幼兒，可以引起多系統(tǒng)損害，重癥病例常累及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓膜炎，部分患兒出現(xiàn)類脊髓灰質(zhì)炎綜合征(急性弛緩性麻痹)，又稱脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹。手足口病引起的急性弛緩性麻痹(AFP)臨床表現(xiàn)為急性起病，以肢體運(yùn)動障礙為主并伴有肌肉弛緩性麻痹(軟癱)。根據(jù)病變部位的不同，分為四種類型：①脊髓型：表現(xiàn)為下肢的弛緩性麻痹；②腦干型：因病變在腦干的部位不同，可出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、呼吸中樞麻痹、血管運(yùn)動中樞麻痹等不同癥狀；③混合型：兼有脊髓型和腦干型的臨床表現(xiàn)；④腦炎型?，F(xiàn)有臨床資料顯示，下肢麻痹預(yù)后明顯好于上肢，多數(shù)患兒最終可完全恢復(fù)[1]。

本患兒有典型的手足口病皮疹，腦脊液檢查顯示合并病毒性腦炎。因病毒侵犯脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元，出現(xiàn)雙下肢急性弛緩性麻痹。經(jīng)積極治療，1月左右完全恢復(fù)正常，和文獻(xiàn)報(bào)道一致。

參考文獻(xiàn):

[1] 王紀(jì)文.腸道病毒71型感染與相關(guān)兒科知識[M].濟(jì)南：山東大學(xué)出版社，2011.25-26.