李守強(qiáng)

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院，山東 泰安 271000)

腎細(xì)胞癌的發(fā)病率全球每年約為15000例，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]，其發(fā)病率在泌尿系統(tǒng)腫瘤中占第二位，占成人腎惡性腫瘤的80～90%[2]。腎癌根治術(shù)是原發(fā)性腎細(xì)胞癌最有效的治療手段，但早期腎癌臨床癥狀隱蔽，出現(xiàn)癥狀時多屬于中晚期。此時腫瘤體積較大，常侵犯腎包膜，與周圍組織界限不清，不易分離，血供豐富，術(shù)中出血多，手術(shù)視野不清，腫瘤往往難以被徹底切除。我院自2004年來對39例腎癌患者進(jìn)行了術(shù)前化療栓塞，取得了較好的療效。筆者通過對39例患者的回顧性研究，探討術(shù)前動脈化療栓塞在腎癌治療中的價值?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料 本組39例患者，男26例，女13例，年齡43～79歲，平均年齡56.2±4.7歲。全部病例術(shù)前均經(jīng)臨床B超、CT、MRI檢查證實(shí)，并經(jīng)手術(shù)及病理組織學(xué)證實(shí)。其中透明細(xì)胞癌22例，乳頭狀癌9例，顆粒細(xì)胞癌5例，混合細(xì)胞癌3例。

1.2方法 常規(guī)準(zhǔn)備后，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動脈，將5Fr豬尾巴導(dǎo)管頭端放置在腎動脈上方行腹主動脈造影，送入4Fr～5FrCobra導(dǎo)管，選擇性患側(cè)腎動脈造影，了解腫瘤的血供特點(diǎn)、有無腎靜脈癌栓及有無動靜脈瘺，將導(dǎo)管超選至腎門處的供血動脈，灌注化療藥物(順鉑60 mg、表阿霉素30～50 mg、5-FU1.25 g) ，如無動靜脈瘺，將碘化油化療藥乳化劑(碘油10ml+表阿霉素10 mg混合液)在透視下緩慢注入，待腫瘤血流明顯減慢后用2mm×2mm×2mm明膠海綿顆粒與造影劑混合后在透視下栓塞，再用2mm×2mm×10mm明膠海綿條行主干栓塞；如有動靜脈瘺，可用小顆粒明膠海綿栓塞瘺口，較大的瘺口可用彈簧圈，瘺口栓塞完全后，再用碘化油化療藥乳化劑及明膠海綿依次栓塞；栓塞過程速度要慢，且嚴(yán)格監(jiān)視，防止返流而造成異位栓塞，示栓塞成功后行動脈造影證實(shí)，最后再次將豬尾巴導(dǎo)管頭端放置在腎動脈上方行腹主動脈造影，以明確有無其他的腫瘤供血動脈，如有，按上述方法進(jìn)行栓塞。在栓塞后3～7天行手術(shù)切除，觀察手術(shù)過程、時間、術(shù)中出血量及腫瘤切除情況。

2 結(jié) 果

39例患者術(shù)前化療栓塞均獲成功，栓塞前造影均表現(xiàn)出供血動脈血流豐富，不同程度的動脈擴(kuò)張?jiān)龃?、迂曲，腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)血管增多、紊亂、粗細(xì)不均、血管受壓移位、包繞或牽張拉直，侵蝕、破壞和不同程度的腫瘤染色，5例可見動靜脈瘺，4例可見腎靜脈癌栓；栓塞后供血動脈完全栓塞，腫瘤染色消失，腎區(qū)平片顯示碘化油在腫瘤組織內(nèi)沉積良好。

外科術(shù)中見腎動脈搏動明顯減弱或消失，瘤體有不同程度的壞死、縮小，部分瘤體液化、變軟，瘤體表面靜脈萎陷，腎周水腫帶明顯，術(shù)中分離容易，術(shù)中出血量150ml～800ml，平均300ml，手術(shù)時間100～220min，平均150min。術(shù)后病理顯示瘤細(xì)胞不同程度的變性、壞死，腫瘤數(shù)量明顯減少，殘留瘤細(xì)胞間可見炎性細(xì)胞浸潤，瘤周廣泛水腫和不同程度纖維性變，小血管內(nèi)可見栓子形成。

3 討 論

3.1術(shù)前腎動脈化療栓塞的作用 手術(shù)切除是早期腎癌的有效治療手段，但腎癌早期臨床癥狀隱蔽，不易診斷，臨床發(fā)現(xiàn)時大多數(shù)已為中晚期，此時腫瘤體積較大，血供豐富，腫瘤的表面和腎門有大量擴(kuò)張迂曲的靜脈，手術(shù)出血多，平均約750ml[3]，并且腫瘤與周圍組織廣泛粘連,手術(shù)剝離難度大，腎靜脈或下腔靜脈如有癌栓存在，手術(shù)中的擠壓容易造成癌細(xì)胞的血行轉(zhuǎn)移。

腎癌的術(shù)前化療栓塞已成為一項(xiàng)重要輔助手段[4,5]，術(shù)前經(jīng)供血動脈直接灌注化療藥物，可提高腫癌區(qū)的藥物濃度，首過效應(yīng)使化療藥物的療效提高4～10倍，有效殺傷腫瘤細(xì)胞，抑制其分裂增殖；碘化油即作為藥物載體，攜帶化療藥物進(jìn)入腫瘤組織，使化療藥物以高濃度、長時間滯留于腫瘤區(qū)內(nèi)，起到緩慢釋放，增強(qiáng)殺傷腫瘤細(xì)胞的作用，又作為栓塞劑，與明膠海綿聯(lián)合應(yīng)用，栓塞腫瘤的血液供應(yīng)。腎動脈化療栓塞后，腫瘤缺血、壞死，瘤體表面血管萎縮，腎周組織水腫，分界清楚，術(shù)中易于剝離，縮短了手術(shù)時間，且出血量少，從而有利于完整切除[6,7]。據(jù)劉鑫等[8]報(bào)道，未經(jīng)術(shù)前栓塞組的患者，術(shù)中平均出血540.5 ml，平均手術(shù)時間210.0 min， 術(shù)前栓塞組的患者，平均出血350.5 ml，平均手術(shù)時間183.8 min，兩組患者術(shù)中出血及手術(shù)時間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，本組病例術(shù)中出血平均300ml，平均手術(shù)時間150min，明顯少于常規(guī)手術(shù)。

術(shù)前腎動脈栓塞后使腎靜脈的壓力下降，腎靜脈管腔癟縮和血栓形成，有利于術(shù)中先結(jié)扎腎靜脈，以減少手術(shù)時腫瘤細(xì)胞隨血液循環(huán)播散的機(jī)會[9,10]，從而減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的機(jī)會，提高術(shù)后生存時間。

國外文獻(xiàn)[11,12,13]研究表明：腎癌細(xì)胞可產(chǎn)生免疫抑制因子，抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，而腎癌化療栓塞后，腫瘤細(xì)胞壞死后可產(chǎn)生抗原，刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生腫瘤抑制因子，提高免疫機(jī)能，延長腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移時間，從而延長患者的生存期。國內(nèi)部分文獻(xiàn)[14,15]報(bào)道：腎癌經(jīng)腎動脈化療栓塞后24小時自然殺傷細(xì)胞的活性增加，48小時后更加明顯，腎癌壞死組織周圍以巨噬細(xì)胞浸潤為主，腎動脈化療栓塞后1～3天，血清肝細(xì)胞生長因子(HGF) 及免疫球蛋白水平增高，都說明患者機(jī)體免疫活動增強(qiáng)。

因此，術(shù)前經(jīng)腎動脈化療栓塞的優(yōu)勢為：可有效地減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，從而降低了手術(shù)的危險(xiǎn)性，為順利、徹底切除腫瘤創(chuàng)造條件；減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；增強(qiáng)免疫力。

3.2栓塞劑的選擇 術(shù)前栓塞療效的好壞主要取決于于栓塞劑的選擇，目前腎動脈栓塞常用的栓塞劑有：(1)碘化油：是介入治療中經(jīng)典、理想的栓塞劑，使用前與化療藥物混合成混懸劑或乳劑，可作為化療藥物的緩釋庫，使化療藥物在腫瘤組織內(nèi)緩慢釋放，從而使化療藥物的作用時間延長。腫瘤組織主要通過虹吸作用將碘化油吸入到腫瘤血管內(nèi)，其主要在毛細(xì)血管水平產(chǎn)生栓塞。(2)明膠海綿：屬中期栓塞劑，使用前根據(jù)需要可將其剪成條狀、塊狀或顆粒狀，與造影劑混合以便在電視屏幕下監(jiān)視注入，常用于碘化油栓塞后的加強(qiáng)栓塞、動靜脈瘺的栓塞、無法避開的胃十二指腸動脈及其他肝胃動脈的保護(hù)性栓塞。(3)彈簧圈，為永久性栓塞劑，用于栓塞較大口徑的動脈及動靜脈瘺。(4)無水乙醇：是一種永久性的液體栓塞劑，注入血管后造成血管內(nèi)膜損傷、腫瘤發(fā)生凝固性壞死，側(cè)支循環(huán)不易形成，從而永久閉塞血管。在毛細(xì)血管水平產(chǎn)生栓塞的栓塞劑我們選用碘化油，其即可以作為藥物載體，又可以作為栓塞劑，因無水乙醇栓塞后腫瘤壞死徹底，常產(chǎn)生＂豆腐渣＂樣改變，反而不利于術(shù)中完整切除，如為姑息性栓塞，可選擇無水乙醇；合并動靜脈瘺的，較小的瘺口可用小顆粒明膠海綿進(jìn)行栓塞，較大的瘺口可用彈簧圈進(jìn)行栓塞；主干的栓塞，選用明膠海綿條進(jìn)行栓塞，彈簧圈因其影響術(shù)中腎蒂的處理而不宜常規(guī)使用，如使用，也應(yīng)放置在距腎動脈開口處1～2cm的距離。

3.3手術(shù)時機(jī)的選擇 在腎動脈化療栓塞術(shù)后3～7d行外科根治術(shù)[4,14]是適宜的，化療藥物在3～7d已起到殺滅癌細(xì)胞的效果，這期間腫瘤組織和正常組織間形成明顯的水腫帶，栓塞后綜合征亦逐漸緩解，如超過一周，明膠海綿可逐漸吸收，使血管再通，并且隨著側(cè)支循環(huán)的建立和纖維組織的形成，使瘤周組織發(fā)生粘連而使手術(shù)切除又逐漸困難。

3.4動脈造影及栓塞的注意點(diǎn) (1)栓塞前需要了解對側(cè)健腎的情況，腎動脈上方行腹主動脈造影一般可完成對健側(cè)腎臟的造影評估，無需行健側(cè)腎動脈選擇性插管，如確有必要，操作應(yīng)輕柔，以避免血管內(nèi)膜的損傷。(2)對比劑應(yīng)盡量選擇非離子性造影劑，以避免損害或加重腎功能。(3)腎臟腫瘤主要由腎動脈供血，亦可有腎包膜動脈、副腎動脈、腰動脈等參與供血，應(yīng)盡可能栓塞所有腫瘤供血動脈，以避免漏栓，保證術(shù)前栓塞的效果。(4)栓塞時應(yīng)確保導(dǎo)管固定于被栓塞的動脈內(nèi)，防止導(dǎo)管彈出，造成非靶血管的誤栓；應(yīng)在嚴(yán)格的屏幕監(jiān)視下進(jìn)行栓塞，在血流變慢時，少量分次注入，并盡量減小推注壓力，以防止返流性誤栓。(5)作為術(shù)前栓塞，腎動脈主干應(yīng)盡量避免使用彈簧圈，以避免影響外科術(shù)中腎蒂的處理。

總之，術(shù)前經(jīng)腎動脈化療栓塞能夠減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，有利于術(shù)中完整的切除，療效確切，是腎癌術(shù)前有效的輔助治療手段，值得在臨床上推廣。

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