亓曉茗，呂春雷，趙月菊

外傷性鼓膜穿孔可引起患耳聽力下降，并增加中耳感染的風險。近年來臨床上對于單純鼓膜修補有采用貼補法或自體、異體筋膜組織在耳顯微鏡下修補，因其需要開辟第二術(shù)區(qū)，對自體供區(qū)和受區(qū)的功能與成功率均有不利的影響而增加了患者的痛苦。筆者所在科近2年對鼓膜穿孔患者采用耳內(nèi)鏡下脫細胞異體組織補片修補鼓膜，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組36例均為筆者所在科2008-01～2010-01門診或病房收治的外傷性鼓膜穿孔患者；男 25 例（28 耳），女 11 例（11 耳）；年齡 14～67歲，平均41.2歲；門診治療12例（14耳），住院治療24例（25耳），其中左耳24耳，右耳15耳；手掌擊傷致穿孔29耳，爆震傷6耳，硬質(zhì)異物扎傷4耳；穿孔后24 h以內(nèi)就診者4耳，1～3 d者19耳，4～7 d者11耳，8～14 d者5耳；鼓膜緊張部中央穿孔24耳，前下方穿孔12耳，邊緣性穿孔3耳；＞5 mm穿孔8耳，≤5 mm穿孔31耳。純音測聽語言頻率氣導聽閾30～50 dB，氣骨導平均差為25 dB。8例行顳骨CT掃描，未見內(nèi)耳損傷及聽骨鏈中斷現(xiàn)象。

1.2 方法

1.2.1 脫細胞真皮基質(zhì)（ADM）來源 采用煙臺正海生物技術(shù)有限公司提供的一次性使用的T21型脫細胞異體真皮基質(zhì)組織補片，其為白色，半透明，蜂窩狀片塊無菌組織，一面為基底膜面，較粗糙，另一面較光滑，為真皮面，平時于2～8℃冷藏保存。

1.2.2 手術(shù)操作 ①少年采用基礎(chǔ)麻醉，成人采用局部麻醉；②耳內(nèi)鏡（連接冷光源和電視顯像系統(tǒng)）直視下先清除穿孔邊緣的血痂，再用彎鉤針挑刺穿孔周邊，清理翻折的上皮，以形成新鮮創(chuàng)緣；③根據(jù)穿孔的大小，用銳利組織剪修整備用的補片，使其略大于創(chuàng)面，與缺損形態(tài)一致，再以無菌生理鹽水沖洗3次；④穿孔較大者，下鼓室放入少量明膠海綿以支撐，將粗糙的基底面直接貼敷于穿孔表面，補片表面采用碘仿砂條加壓固定。術(shù)后外耳道口置無菌棉球，保持外耳道干燥，抗感染治療10 d。

1.2.3 術(shù)后觀察 術(shù)后10 d取出補片表面砂條。術(shù)后10、14 d及1、3、6個月定時來院復查，觀察鼓膜愈合情況，并于術(shù)后3個月復查電測聽。

1.3 療效判定標準 全部患者術(shù)后3個月行耳內(nèi)鏡檢查，示鼓膜穿孔愈合，純音測聽較術(shù)前提高15 dB或聽力下降視為痊愈。

2 結(jié) 果

39耳手術(shù)均一次完成，隨訪6個月。術(shù)后3個月，38耳穿孔愈合，愈合率達97.4%，有1耳因補片與創(chuàng)面貼附不緊密，致補片脫落，二次手術(shù)愈合。術(shù)后3個月復查純音測聽語頻聽閾提高 （30±5）dB，氣骨導差基本消失。

3 討 論

鼓膜是位于外耳道底的菲薄結(jié)構(gòu)，極易受到外來力量的沖擊，如氣浪沖擊，掌擊傷及近距離沖擊波震傷。由于外傷性鼓膜穿孔一部分可以自然痊愈，以往臨床上多不予手術(shù)，待其自然修復，故?？梢姷讲挥系年惻f性外傷性鼓膜穿孔，及由其所致的化膿性中耳炎。鼓膜穿孔后，由于有耳鳴、聽力障礙、頭暈等癥狀，患者一般會出現(xiàn)心理上的負擔。外傷后行鼓膜修補，可以封閉穿孔，恢復鼓室內(nèi)的“生理環(huán)境”，防止感染，促進穿孔愈合。穿孔一經(jīng)貼補，患者自覺癥狀明顯減輕，減輕或消除了恐懼感。鼓膜損傷穿孔后，穿孔初期上皮增殖活躍處不在穿孔邊緣，而在遠離穿孔的鼓環(huán)和錘骨柄周圍，穿孔愈合過程中最先愈合穿孔的是鱗狀上皮角質(zhì)層和滲出物，然后上皮將角質(zhì)層和滲出物作為支架封閉穿孔，接著纖維結(jié)締組織，最后是黏膜層愈合。和皮膚創(chuàng)傷愈合不同之處是，愈合穿孔的細胞不是穿孔邊緣增生，而是由其它地方移行而來。

ADM是異體皮膚組織經(jīng)過特殊處理，去除其細胞成分后而得到的一種真皮替代品。ADM于1995年由Livesey等[1]開發(fā)研制成功并首先報道的。Wainwright[2]用人的皮膚制成脫細胞真皮，進行異體覆蓋燒傷創(chuàng)面，取得成功。此后，很多國內(nèi)外學者對ADM進行了大量研究，國內(nèi)應(yīng)用ADM進行鼓膜修補的病例尚未見報道。通過本組患者應(yīng)用，取得了較為理想的效果。T21型脫細胞異體組織補片是ADM的一種商品化的生物材料產(chǎn)品，其主要成分為膠原蛋白，細胞成分及Ⅰ、Ⅱ型細胞相容性抗原已被清除，無免疫活性，不會誘發(fā)針對異體組織移植所產(chǎn)生的特異性細胞免疫反應(yīng)，亦不會誘發(fā)非特異性異物反應(yīng)，對細胞的生長、增殖無任何抑制性或毒性作用。膠原蛋白可為表皮細胞的遷移、增殖鋪墊支架，有利于上皮細胞的增生修復，從而促進組織創(chuàng)面的愈合[3]。同時，ADM保留了基底膜復合物，形成基底膜與真皮兩個面，真皮面有利于血管的生長，基底膜面可為上皮細胞的移行和定植提供一個平面。

術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，只要補片與創(chuàng)面貼合緊密，黏膜上皮細胞即能通過補片特有的細胞支架，完成爬行替代修復創(chuàng)面。ADM本身不具有活性物質(zhì)，不需要依靠受植區(qū)的血供及組織液營養(yǎng)支持，而利用其特有的三維框架結(jié)構(gòu)的天然細胞外基質(zhì)，引導宿主細胞長入，為細胞生長提供場所和空間，促進表皮細胞的附著和增生，這比需要依靠受體的血供才能成活、生長的自體組織具有極大的優(yōu)越性。

通過36例T21型脫細胞異體真皮基質(zhì)臨床應(yīng)用，筆者認為該組織補片作為鼓膜穿孔后的修補材料效果理想，其具有無毒、無致敏性，具有良好的生物相容性及理化特性的特點[4]，而且安全、容易獲得，成本低廉，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]Livesey SA,Herndon DN,Hollyyoak MA,et al.Transplanted allograft acellular dermal matrix.Potential as a template for the reconstruction of viable dermis[J].Transplantation,1995,60:129.

[2]Wainwright DJ.Use of an allograft acellular dermal matrix(Allo-Derm)in the management of full thickness burns[J].Burns,1995,21:243-248.

[3]顧其勝，蔣麗霞.膠原蛋白與臨床醫(yī)學[M].上海：第二軍醫(yī)大學出版社，2003.216-220.

[4]李海寧，王春人，曹紅英，等.T21型脫細胞異體組織補片生物相容性評價[J].中華醫(yī)療器械雜志，2004，28（2）：117-119.