李經(jīng)綸，王本瀚，張長(zhǎng)遠(yuǎn)

2010-04 -14玉樹地區(qū)發(fā)生里氏7.1級(jí)地震，造成當(dāng)?shù)厝藛T大量傷亡。解放軍濟(jì)南軍區(qū)153醫(yī)院方艙醫(yī)院連夜機(jī)動(dòng)奔赴震區(qū)，收治大批量患者。筆者作為方艙醫(yī)院第一批赴玉樹災(zāi)區(qū)工作人員，收治顱腦損傷患者39例。其中男32例，女7例；年齡7～68歲，平均35.81歲；閉合性損傷6例占15%，開放性損傷33例占85%。致傷原因及傷情：墜落物體砸傷31例，斗毆中鈍器傷2例，車禍傷4例，高處墜落傷2例；按照GCS計(jì)分，輕型顱腦損傷17例，中型顱腦損傷18例，重型顱腦損傷4例（車禍傷2例，高處墜落傷1例，墜落物體砸傷1例）。所有患者入院后立即測(cè)生命體征，保持氣道通暢，建立靜脈輸液通路，急行實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查，對(duì)可能手術(shù)的患者行交叉配血，并申請(qǐng)同型血。對(duì)伴有頭皮裂傷或顱骨骨折患者，給予TAT或破傷風(fēng)免疫球蛋白肌肉注射，并行清創(chuàng)縫合術(shù)（在玉樹期間未收治開放性腦損傷患者）；重型顱腦損傷患者術(shù)前術(shù)后均放入急救艙治療，行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、指脈血氧飽和度、呼吸頻率、血壓監(jiān)測(cè)，并建立以方艙醫(yī)院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的救治小組，論證手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)后處理、后送時(shí)機(jī)等，必要時(shí)通過遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)聯(lián)系后方專家會(huì)診，協(xié)同治療。結(jié)果：砸傷31例，鈍器傷2例，車禍傷4例，高處墜落傷2例；恢復(fù)良好36例，輕殘1例，重殘1例，病死1例。輕型和中型顱腦損傷患者均恢復(fù)良好，傷口甲級(jí)愈合，無神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀；臨床治愈后，均聯(lián)系送至西寧醫(yī)院行頭顱CT檢查。

方艙醫(yī)院承擔(dān)的是野戰(zhàn)醫(yī)院或市級(jí)醫(yī)院的職責(zé)，收治的患者均在現(xiàn)場(chǎng)已采取急救措施，入院后的治療重點(diǎn)是維持生命體征的穩(wěn)定、通過手術(shù)將開放性損傷閉合、嚴(yán)密觀察病情變化、記錄出入量，對(duì)有危重患者進(jìn)行會(huì)診、討論，有手術(shù)指征的確定手術(shù)方案后盡快行手術(shù)治療。在沒有CT的情況下，顱腦損傷的手術(shù)指征：一是患者有外傷史，傷后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或經(jīng)歷昏迷-清醒-昏迷的變化。二是意識(shí)昏迷，GCS<8分，并有逐漸加重的趨勢(shì)，強(qiáng)迫頭位，一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，肢體運(yùn)動(dòng)幅度不對(duì)稱。對(duì)于此類患者，術(shù)中先在額顳頂枕部鉆孔探查，了解是否有血腫及血腫位于硬腦膜外或硬膜下，所有鉆孔切口均位于額顳部及頂枕部大骨瓣減壓切口線上，鉆孔的數(shù)目4～5個(gè)即可，如果X線發(fā)現(xiàn)顱骨骨折，則在骨折線旁鉆孔，以了解是否有硬膜外血腫。對(duì)于以下患者，筆者認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)密觀察，并做好手術(shù)準(zhǔn)備：①患者有外傷史，存在意識(shí)障礙，GCS 9～14分，有加重的趨勢(shì)；②頸部存在抵抗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射遲鈍，肢體運(yùn)動(dòng)輕度差異，肌力相差1個(gè)級(jí)別內(nèi)；③X線檢查發(fā)現(xiàn)有顱骨骨折征象。輕型和中型顱腦損傷患者臨床治愈后，均建議行頭顱CT檢查，了解是否存在繼發(fā)性顱內(nèi)血腫或積液。輕、中型顱腦損傷的治療在藥物治療基礎(chǔ)上由心理醫(yī)師給予精神安慰及疏導(dǎo)，并建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，掌握患者性格、心理變化。重型顱腦損傷患者存在咳嗽、咳痰困難者，及早行氣管切開，進(jìn)入恢復(fù)期后采用改善循環(huán)、肢體功能鍛煉、心理疏導(dǎo)等多種方式，促進(jìn)患者康復(fù)；因高原地區(qū)氧含量低，患者血細(xì)胞增高明顯，傷后1 d使用抗血小板凝集藥物，所有患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓形成及繼發(fā)性腦梗死。

地震災(zāi)害具有突發(fā)性、難以預(yù)見、危害嚴(yán)重等特點(diǎn)，衛(wèi)勤保障存在準(zhǔn)備工作倉(cāng)促、組織實(shí)施困難、保障環(huán)境惡化、保障難度加大等特點(diǎn)。這也提示在平時(shí)的演練與臨床工作中一定要考慮到不同自然災(zāi)害可能帶來的各種困難，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬，開展針對(duì)性訓(xùn)練，提高應(yīng)對(duì)能力。