劉 雷

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,江蘇連云港,222000)

對于高危出血、凝血機(jī)制障礙、重度血小板減少及其他因素?zé)o法應(yīng)用肝素的患者,無肝素是一種相對安全的方法[1]。臨床一般是先預(yù)沖、浸泡、沖洗,治療時高血流量,嚴(yán)密監(jiān)測靜脈壓,跨膜壓,每20～30 min用100～250 mL生理鹽水沖洗濾器1次,沖洗液在排除液中扣除。但實(shí)際操作中,無肝素鹽水沖洗法要求血流量高,會增加容量負(fù)荷,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重患者難以耐受,而且常常因?yàn)楣苈坊驗(yàn)V器凝血而提前下機(jī),達(dá)不到治療要求的時間,從而影響治療效果[2]。通過護(hù)理及時發(fā)現(xiàn)問題并處理,可使有效的治療時間延長,減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者40例,男 23例,女17例,年齡 30～80歲,平均56歲,進(jìn)行無肝素抗凝治療 40次。其中急性腎衰17例,慢性腎衰12例,藥物中毒10例,高鉀血癥1例。

1.2 方法

本組患者均采用單針雙腔導(dǎo)管行股靜脈置管建立血管臨時通路,進(jìn)行治療。應(yīng)用PrismafleX CRRT(GAMBRO,瑞典)機(jī)器以及配套的血液管道。治療模式均采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)。置換液使用配方:生理鹽水3 000 mL+滅菌水980 mL+50%葡萄糖注射液20 mL+10%葡萄糖酸鈣3 g+25%硫酸鎂0.8 g+10%氯化鉀10 mL(根據(jù)血清鉀及時調(diào)整),前后稀釋各1 000 mL/h,5%碳酸氫鈉125 mL/h外周同步輸入,血流量 160～220 mL/min。當(dāng)跨膜壓達(dá)到300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時,Ⅱ組通過采取增加血流速、停生理鹽水沖洗、減少脫水量、減少置換液量的方法,觀察跨膜壓變化及濾器凝血情況。

2 結(jié) 果

當(dāng)濾器運(yùn)行20 h后,跨膜壓均漸漸升高,當(dāng)跨膜壓大于300 mmHg,Ⅱ組通過采取增加血流速、停生理鹽水沖洗、減少脫水量、減少置換液量的方法使跨膜壓下降(40±10)mmHg,濾器壽命延長(6±2)h;Ⅰ組跨膜壓仍大于300 mmHg,一般2 h左右因壓力太高,濾器凝血而下機(jī)。

3 護(hù) 理

3.1 無肝素抗凝治療方法

用生理鹽水2 000 mL+肝素12 500 U預(yù)沖管路,充分排氣,確保基本排凈空氣,避免空氣殘留,造成凝血。每次確保浸泡30 min,開始治療時排掉預(yù)沖液。定時30 min用生理鹽水125 mL沖洗濾器,沖洗的目的是檢查濾器有無凝血,同時降低濾器凝血傾向。因?yàn)樵黾由睇}水沖洗管路的頻率并不能防止管路凝血和延長濾器壽命[3]。

3.2 密切觀察病情變化

患者病情重、病情變化快,應(yīng)24 h嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,每15～30 min記錄1次。密切觀察神志、意識的變化。觀察有無低血壓、出血傾向、內(nèi)環(huán)境紊亂、低溫等并發(fā)癥發(fā)生。低血壓常發(fā)生在引血的開始階段,與脫水的速度有關(guān),前兆表現(xiàn)心率增快,煩躁,打哈欠,無意識運(yùn)動,給予擴(kuò)容后緩解,予以減慢速度、補(bǔ)液、升壓藥;出血有局部和全身癥狀,局部為穿刺點(diǎn)、皮膚、黏膜,全身則觀察消化道是否出血,神志是否改變,應(yīng)及時匯報醫(yī)生并給予抗凝劑減量或停用;內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖、電解質(zhì)、滲透壓、血?dú)獾淖兓?給予修改配方及CRRT方案;低溫與血液體外循環(huán)有關(guān),給予保暖、管路加熱。

3.3 嚴(yán)密監(jiān)測機(jī)器壓力變化

3.4 熟練操作機(jī)器,及時排除報警維持機(jī)器的順利進(jìn)行

配液、更換置換液須嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染。在治療過程中,避免循環(huán)管路進(jìn)空氣,用生理鹽水沖洗時,由于流速較快,一定不能離開。此外及時抽出排氣壺內(nèi)的空氣,減少血-氣體接觸面,防止血塊形成。

當(dāng)跨膜壓達(dá)到 300 mmHg時,采取下列措施:①增加血流速—超濾率(UFR)及其他條件不變,血流速增加,相同時間經(jīng)過濾器的血流增加,從單位血液里超濾出的量減少,需要的跨膜壓減少。②停生理鹽水沖洗,因?yàn)樵黾由睇}水沖洗的頻率并不能防止管路凝血和延長濾器壽命,所以停止125 mL生理鹽水沖洗30 min,脫水量減少250 mL/h,即超濾率下降,超濾的少了,則跨膜壓減少。③減少脫水量,條件許可,減少脫水量即降低超濾率,需要的跨膜壓下降。④減少置換液量,即減少超濾率,超濾減少了,需要的跨膜壓即下降。通過以上幾種方法可以使跨膜壓下降并繼續(xù)正常運(yùn)行,由此延長了濾器壽命。

[1] 譚惠珍,陳江華.連續(xù)性腎臟替代治療中抗凝技術(shù)的研究進(jìn)展[J].國際移植與血液凈化雜志,2007,5(5):3.

[2] 黎磊石,季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:85.

[3] Ramesh Prasad G V.Factorts affecting system clotting in continuous renal replacement therapy:results of a randomized,controlled trial[J].Clin Nephrol,2000,53(1):55.