仲子軒

(江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225002)

球麻痹也稱延髓麻痹[1],是雙側(cè)錐體束(皮質(zhì)脊髓束)及延髓神經(jīng)(舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng))損害時(shí)產(chǎn)生構(gòu)音、語言、吞咽困難和呼吸循環(huán)障礙。臨床表現(xiàn)[2]主要為聲音嘶啞,構(gòu)音障礙,吞咽困難,飲水嗆咳,流涎等。吞咽困難可影響進(jìn)食,引起脫水及營(yíng)養(yǎng)不良,也可引起吸入性肺炎,嚴(yán)重者可引起窒息甚至危及生命。本病區(qū)對(duì)2008年～2010年期間住院的球麻痹患者進(jìn)行了早期護(hù)理干預(yù),取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共有患者30例,其中男19例,女11例,年齡54～87歲,平均65.7歲,其中腦出血9例,腦梗死21例。吞咽能力分級(jí):3級(jí)12例,2級(jí)14例,1級(jí)4例,符合1995年第四屆全國腦血管會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

吞咽能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]:5級(jí)-吞咽功能正常,兼聲音正常,咽反射正常;4級(jí)-偶有嗆咳,咽反射正常,發(fā)音無改變,吞咽功能良好;3級(jí)-嗆咳或兼有聲音嘶啞,吞咽困難,進(jìn)食尚可;2級(jí)-因嗆咳而進(jìn)食困難,但能進(jìn)食,尚有吞咽動(dòng)作,兼有聲音嘶啞;1級(jí)-吞咽運(yùn)動(dòng)喪失,兼有聲音嘶啞,完全不能進(jìn)食。

1月后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià),顯效(吞咽程度緩解2度或接近正常)18例,有效(吞咽程度緩解1度)11例,無效(前后無變化)1例,為1例腦干梗塞患者,治療前后無變化,總有效率96.7%。

2 結(jié) 果

患者每日進(jìn)食應(yīng)少量多餐,給予高熱量,高蛋白,營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)或軟食,如燉蛋、米糊、菜泥等。而湯和水反而容易引起嗆咳,誤吸,因此,水分的攝入應(yīng)該盡量混在半流質(zhì)食物內(nèi)給予,以減少誤吸的機(jī)會(huì)。重癥患者進(jìn)食量從少到多,可從3～5 mL開始,慢慢增加。

患者進(jìn)食的體位[5]應(yīng)取舒適、無疲勞的坐位,頸部輕度屈曲,臥床患者頭偏向一側(cè),盡量將床頭抬高45°,以利咽下運(yùn)動(dòng),減少誤吸的可能。吞咽困難完全不能進(jìn)食者,可給予鼻飼流質(zhì),每次喂食量不超過150 mL,而喂食后1 h內(nèi)宜取半臥位,以利食物順利進(jìn)入十二指腸,每次間隔時(shí)間不少于2 h,以利胃排空。防止食物返流引起吸入性肺炎,增加肺部感染的機(jī)會(huì)[6-7]。

餐后漱口,重危患者進(jìn)行口腔護(hù)理,及時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物、食物殘?jiān)皣I吐物,減少感染機(jī)會(huì)及防止吸入性肺炎的發(fā)生。因?yàn)榛颊哌M(jìn)食過程中容易發(fā)生食物誤吸入呼吸道[8],引起嗆咳,嚴(yán)重者可造成食物堵塞呼吸道窒息而死。因此,在進(jìn)食過程中一定要注意觀察,如有誤吸出現(xiàn)嗆咳時(shí),應(yīng)將患者低頭彎腰,身體前傾,下頜抵向前胸,防止殘?jiān)俅吻秩霘獾繹9]。如食物殘?jiān)ㄔ诤聿课＜昂粑?應(yīng)立即將患者彎腰低頭,同時(shí)在患者肩胛下快速連續(xù)拍打,使殘?jiān)瞥?也可站在患者背后,手臂繞過胸廓下,雙手指交叉,對(duì)橫隔施加一個(gè)向上猛拉的力量,由此產(chǎn)生的氣流經(jīng)過會(huì)厭,排出阻塞物,防止危險(xiǎn)的發(fā)生。

發(fā)音練習(xí):由于發(fā)音練習(xí)可以通過張閉口動(dòng)作促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng),可用言語進(jìn)行康復(fù)練習(xí)?？勺尰颊邚埧诎l(fā)“a”“yi”音 ,最后再發(fā)“wu”音 。也可囑患者患者縮唇發(fā)“f”音,像吹蠟燭、吹哨動(dòng)作。發(fā)音練習(xí)一般在晨間護(hù)理后及午睡起床后進(jìn)行,每次每音發(fā)3次,連續(xù)5～10次。

練習(xí)舌部運(yùn)動(dòng):方法是囑患者開口,將舌頭向前伸出,然后作左右運(yùn)動(dòng)擺向口角,再用舌尖舔下唇、上唇,用舌按壓硬腭部。每隔5 min作1次,3次/組,3組/d,分別于早、中、晚進(jìn)行。臉、下頜及喉部運(yùn)動(dòng):囑患者作微笑或皺眉動(dòng)作;張口后閉上,然后鼓腮,使雙頰部布滿氣體后輕輕吐氣。如此反復(fù)進(jìn)行,3次/組,3組/d。也可鼓勵(lì)患者做吸吮動(dòng)作,這樣可以收縮頰部、口周肌肉運(yùn)動(dòng)。還可通過主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)患者下頜,囑患者作咀嚼動(dòng)作,練習(xí)3次/d。喉部吞咽練習(xí)時(shí),護(hù)理者可將拇指和食指輕置于患者喉部位置,囑患者反復(fù)作吞咽動(dòng)作練習(xí)。

重度患者不能順利進(jìn)任何飲食。舌肌的訓(xùn)練可用濕紗布牽住舌頭向各個(gè)方向運(yùn)動(dòng),有力量時(shí)可用壓舌板給予抗阻,以強(qiáng)化肌肉力量。軟腭的訓(xùn)練[10]:用壓舌板壓住舌頭,用冰棉簽在軟腭上做快速摩擦,刺激軟腭,引起咽部吞咽,囑患者發(fā)“啊、喔”聲音,有利于吞咽。喉肌的訓(xùn)練:用手指握喉結(jié)上做上下活動(dòng),點(diǎn)頭空吞咽,通過誘發(fā)吞咽反射,發(fā)“啊”音,有利于咽縮肌開放。

[1] 王維治,羅祖明.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:22.

[2] 胡學(xué)強(qiáng),彭福華.急性腦血管病[M].長(zhǎng)春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社,2001:144.

[3] 黃寶榮.腦卒中后假性球麻痹致吞咽困難的康復(fù)護(hù)理[J].河北醫(yī)學(xué),2006,3:281.

[4] 樊雨青.糖尿病合并假性球麻痹的飲食指導(dǎo)與護(hù)理體會(huì)[J].包頭醫(yī)學(xué),2009,3:171.

[5] 羅菊桃,羅喬英.腦卒中吞咽障礙的護(hù)理干預(yù)[J].當(dāng)代護(hù)士,2007,9:36.

[6] 孫素俠.腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)護(hù)理的效果觀察[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,35(7):742.

[7] 姜 丹,張 樂,李 彬,等.針刺治療假性延髓麻痹吞咽障礙27例[J].中國臨床保健雜志,2009,12(5):518.

[8] 美國心臟協(xié)會(huì)心血管護(hù)理委員會(huì)和卒中委員會(huì)著.急性缺血性卒中患者護(hù)理和多學(xué)科管理的全面論述[J].國際腦血管病雜志,2009,11:822.

[9] 方麗波,王擁軍.腦卒中后吞咽困難的康復(fù)及治療[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2005,5(11):404.

[10] 瀅 波,馬秀琴,顧蓮芳.腦卒中后延髓麻痹吞咽障礙的綜合治療[J].中國康復(fù),2004,19(5):305.