薛新芳

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇泰州,2i25300)

急性膽源性胰腺炎(ABP),是常見(jiàn)的外科急腹癥之一,在國(guó)內(nèi)占急性胰腺炎的50%以上[1]。營(yíng)養(yǎng)支持是急性膽源性胰腺炎治療的重要措施,系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持治療,不僅可以幫助患者渡過(guò)急性反應(yīng)期,而且為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的營(yíng)養(yǎng)條件。本科自2008年來(lái)對(duì)急性膽源性胰腺炎患者配合個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案實(shí)施護(hù)理,取得了顯著療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者30例,男 19例,女11例,年齡17～72歲。患者均有上腹或全腹痛,伴或不伴有惡心嘔吐,均有上腹壓痛,部分伴有反跳痛和腹肌緊張。血、尿淀粉酶升高。B超、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺腫脹、胰周急性液體積聚,并確定有無(wú)膽囊或膽管有無(wú)結(jié)石梗阻。按Ranson評(píng)分,重癥胰腺炎4例。

1.2 方法

綜合治療措施包括:常規(guī)給予一級(jí)護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)。①抗休克治療:補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)平衡。②胰腺休息療法:禁食水、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素及質(zhì)子泵抑制劑的使用,使用善寧或施他寧抑制胰腺分泌,使用烏司他丁抑制胰酶活性,使用胰肽酶抑制胰蛋白酶活性。③抗生素的使用如喹諾酮類(lèi)、三代頭孢及甲硝唑等。④解痙止痛。⑤并發(fā)癥的治療。⑥個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持治療:根據(jù)患者腸功能恢復(fù)、腹腔壓力、胰腺炎形態(tài)學(xué)和酶學(xué)指標(biāo),選擇個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案。輕癥患者,禁食小于3 d,無(wú)需特殊營(yíng)養(yǎng)治療,恢復(fù)至正常低脂飲食;一旦禁食大于3 d,常規(guī)放置鼻腸管,考慮營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于重癥患者,早期考慮使用營(yíng)養(yǎng)支持。營(yíng)養(yǎng)支持遵循腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合,并優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原則。采用營(yíng)養(yǎng)支持治療,并加強(qiáng)護(hù)理。全組患者均接受膽道手術(shù)治療,2例患者禁食3 d內(nèi)直接過(guò)渡至低脂飲食。

1.3 結(jié)果

急診行膽囊切除、膽管引流、胰周引流術(shù)6例,出院前行膽囊切除術(shù)24例。急診手術(shù)于術(shù)中放置空腸造瘺管,22例患者經(jīng)內(nèi)鏡下放置鼻腸管。30例全部治愈,術(shù)后恢復(fù)順利。

2 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估

身體狀況:通過(guò)患者的體重、血紅蛋白和血清前白蛋白、白蛋白水平、血尿淀粉酶、細(xì)胞免疫功能、氮平衡程度及心、肺、腎功能,可了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及各臟器對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受程度,有助于制定和調(diào)整護(hù)理措施。

心理和社會(huì)支持狀況:評(píng)估患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持重要性和必要性的認(rèn)知程度,對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)知、態(tài)度,以及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)用的承受能力,以取得患者及家屬的合作。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理

胰腺炎急性期禁食的目的是減少食物及酸性胃液對(duì)胰腺外分泌的刺激,禁食必然使得患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少,因此必須通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)支持來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于輕癥患者,禁食在3d以?xún)?nèi)的,不需要行全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN),維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡即可,部分患者甚至不需任何特殊營(yíng)養(yǎng)支持,便可轉(zhuǎn)換為低脂飲食。對(duì)于禁食3d以上的患者,首先采用TPN,待患者度過(guò)急性期,腹內(nèi)壓下降,腸功能恢復(fù)后盡早開(kāi)始逐步轉(zhuǎn)換成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)[2-3],待胰腺炎恢復(fù)后行膽囊切除術(shù)。因膽道梗阻或重癥患者行急診手術(shù)可在術(shù)后3～5 d開(kāi)始實(shí)施TPN向EN轉(zhuǎn)換。

TPN的護(hù)理要點(diǎn):①TPN營(yíng)養(yǎng)液配制:本院使用的3 L袋由制劑室在具備層流條件的配置中心統(tǒng)一配置。②深靜脈置管護(hù)理:常規(guī)使用深靜脈實(shí)施TPN,每日用2.5%碘伏消毒穿刺部位皮膚后更換敷料,并檢查有無(wú)導(dǎo)管脫出及穿刺處皮膚感染。輸液前檢查導(dǎo)管是否通暢,輸液結(jié)束后用肝素稀釋液封管。深靜脈置管避免用來(lái)采血和輸血。③血糖監(jiān)測(cè):TPN期間容易發(fā)生糖代謝紊亂,監(jiān)測(cè)血糖變化,預(yù)防并及時(shí)處理低血糖和高血糖引起的高滲性昏迷[4]。

EN的護(hù)理:①喂養(yǎng)管的護(hù)理:妥善固定喂養(yǎng)管,防止移位和滑脫。無(wú)論是鼻腸管還是空腸造瘺管,滴注營(yíng)養(yǎng)液前后必須使用生理鹽水沖洗管道,保持管道通暢。②營(yíng)養(yǎng)液滴注的護(hù)理:營(yíng)養(yǎng)液配置也需嚴(yán)格無(wú)菌操作,現(xiàn)配現(xiàn)用;根據(jù)患者腸道耐受情況,逐步增加輸注的總量、濃度和速度,有條件可以使用專(zhuān)用的輸注泵和加熱器。③并發(fā)癥的觀(guān)察和處理:腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥是胃腸道反應(yīng),如惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉,可以通過(guò)減慢滴速、降低濃度讓患者腸道逐步適應(yīng)[5]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還需防止誤吸,雖然營(yíng)養(yǎng)液的滴注部位在近端空腸,仍有部分患者從胃管內(nèi)引出營(yíng)養(yǎng)液,所以在滴注時(shí)患者取半臥位,當(dāng)胃管內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)液引出,需延遲或暫停滴注。

3 討 論

合理的營(yíng)養(yǎng)支持,尤其是早期積極的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),有利于胰腺炎的治療,因?yàn)樗饶苁沟靡认俚玫匠浞中菹?又能幫助患者順利渡過(guò)急性反應(yīng)期,減少并發(fā)癥,還能為進(jìn)一步治療膽道疾病創(chuàng)造條件[6-8]。本科采取個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案,盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù),使得患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到很大的改善,在1次住院期間順利接受相應(yīng)的膽道手術(shù)。根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況積極選擇合適的營(yíng)養(yǎng)方案,是急性膽源性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療的重要環(huán)節(jié)。個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案,一方面可以增加營(yíng)養(yǎng)治療的效率,另一方面可以減少營(yíng)養(yǎng)治療的成本。另外,合理的營(yíng)養(yǎng)支持可以幫助患者盡快接受膽道手術(shù),也有利于術(shù)后的恢復(fù)。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的護(hù)理在急性膽源性胰腺炎的治療中值得推廣。

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