曾 偉，易克銀，謝加強，李 靖，宋衛(wèi)東

無論是傳統(tǒng)的硝酸銀溶液腎盂灌注，還是外科手術(shù)，乳糜尿治療效果始終不滿意。為探討安全、有效及創(chuàng)傷小的治療手段，筆者所在醫(yī)院于2007-10～2010-10對65例乳糜尿患者進行高強度聚焦超聲治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組65例（68側(cè)），男30例，女35例；年齡28～76歲，平均57.5歲。病程1個月至20余年。其中10例有乳糜血尿，7例有乳糜膿尿，4例因乳糜塊阻塞尿道致急性尿潴留，3例有腎絞痛史，15例有腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎手術(shù)史及多次硝酸銀腎盂灌注史。血中查微絲蚴均陰性。65例治療前尿乙醚試驗均為陽性。定位診斷：單側(cè)乳糜尿62例，左側(cè)50例，右側(cè)12例；雙側(cè)3例。逆行腎盂造影檢查，65例乳糜尿中，56例可見腎門淋巴管增粗、迂曲，有竹節(jié)樣甚至菊花樣改變，淋巴管呈網(wǎng)狀擴張，粗細不均，疏密不一，擴張淋巴管最遠可達第四腰椎下緣水平，但主要集中在腎門及其周圍2～5 cm范圍內(nèi)。

1.2 器械 采用FEP-BY02型高能聚焦超聲腫瘤治療機（北京源德生物工程有限公司）。主要技術(shù)參數(shù)：焦點大小3 mm×3 mm×8 mm，輸出電功率 1～2 kW，單元發(fā)射時間發(fā)射150 ms，間歇 150 ms，單點次數(shù)70～80次。

1.3 治療方法 治療前先經(jīng)膀胱鏡確診乳糜尿來源何側(cè)，同時插輸尿管導管留尿進一步行尿液乙醚定性試驗，以確診乳糜尿來源于何側(cè)?；颊呷〗?cè)臥位，用真空墊固定患者身體，并稍將腰部托起。治療區(qū)域的皮膚要與水遞質(zhì)充分接觸，并且水遞質(zhì)先脫氣30 min。治療前30 min喝白開水500 ml左右，內(nèi)加速尿10～20 mg。治療前用LOGIQ 5Pro超聲波系統(tǒng)經(jīng)腰部進行定位檢查，確定患側(cè)腎蒂和輸尿管上段位置，確定治療區(qū)域（范圍和層面）。將水平組及垂直組淋巴管分別分2～3個層面，每天或隔天1次由深層到淺層進行聚焦超聲治療，直至將腎門完全覆蓋。設置治療參數(shù)：設計步距為4 mm，行距為4 mm，層距為6 mm；超聲波焦點聲強1000～1800 w/cm2，發(fā)射時間 150 ms，間歇時間 150 ms，單點發(fā)射次數(shù)為70～80次。治療時間40～60 min，平均治療點數(shù)108個，具體情況依人而定。治療結(jié)束后分別在1、3、6、12個月進行隨訪，并檢查腎臟 B 超，行尿乙醚試驗檢測，腎功能、尿液常規(guī)等檢查。

2 結(jié) 果

65例乳糜尿患者均經(jīng)5次治療，49例效果顯著，尿液乙醚定性試驗轉(zhuǎn)陰性（75.4%），其中45例于治療結(jié)束后2～14 d乳糜尿消失，4例體形較肥胖者于治療結(jié)束后1個月左右乳糜尿消失。7例有腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎手術(shù)史患者于治療結(jié)束后4個月乳糜尿消失。16例效果欠佳，尿液乙醚定性試驗仍呈陽性，其中肥胖患者4例，有腎蒂周圍淋巴管結(jié)扎手術(shù)史者5例，有多次行硝酸銀腎盂灌注史者2例。

采用門診復診的方式進行調(diào)查隨訪，65例治療后3～12個月復查腎圖、腎功能、尿液分析等結(jié)果均正常；18例極度消瘦者治療后3個月左右體重平均增加4.8kg。49例顯效患者復查尿乳糜定性試驗，其中完全消失43例 （87.8%），不同程度復發(fā)6例（12.2%）。

3 討 論

乳糜尿的發(fā)生多與患者被班氏絲蟲感染有關(guān)，目前多認為發(fā)病機制為淋巴回流障礙導致淋巴乳糜直接進入腎盂，從而出現(xiàn)乳糜尿[1]。傳統(tǒng)的治療方法有腎盂灌注和外科手術(shù)治療。硝酸銀溶液腎盂灌注治療乳糜尿，雖然有操作簡單，利于廣泛開展，但是由于療效欠佳現(xiàn)已較少使用。外科手術(shù)治療主要有淋巴管靜脈吻合術(shù)和腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)兩種。前者有多種術(shù)式，由于復發(fā)率較高，近年來已較少使用；腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)目前被認為是治療重癥乳糜尿的最佳手術(shù)方法，手術(shù)治療不足之處是對機體創(chuàng)傷大，住院時間長，由于疾病本身容易復發(fā)的特點，不能重復治療。高強度聚焦超聲 （high intensity focused ultrasound，HIFU）是一各新型的超聲波微創(chuàng)治療技術(shù)，重慶醫(yī)科大學吳琴等[2]，在兔VX2移植性乳腺腫瘤模型基礎上進行HIFU治療，通過美藍染料注射法和酶組織化學雙重染色法，驗證了HIFU治療后靶區(qū)內(nèi)的毛細淋巴管明顯受到破壞，淋巴管壁的連續(xù)性、完整性受到破壞。

作為一種非侵入性治療方法，HIFU可將體外發(fā)射的高強度超聲波穿過軟組織而聚焦到體內(nèi)的靶點，由于聚焦部位的強大能量積聚，使局部組織內(nèi)的溫度瞬間上升到65℃以上，從而達到蛋白質(zhì)變性及組織細胞凝固性壞死，達到靶向破壞組織病變之目的，而周圍組織以及超聲波通過的組織則沒有損傷[3]。HIFU用于乳糜尿的治療，主要是利用高熱使腎蒂周圍或輸尿管上段的淋巴管管壁灼傷后，局部發(fā)生凝固性壞死到淋巴管粘連閉塞，由于腎蒂淋巴管內(nèi)淋巴流速緩慢，熱容易累積，而腎蒂血管內(nèi)是高速循環(huán)的血液，熱量能隨時被帶走，故腎蒂血管不會被損傷。葉欣等[4]報道，HIFU能毀壞直徑<200 μm的血管及毛細血管，但不易損傷大血管。由于治療中，造成人工利尿，使腎盂及輸尿管內(nèi)不斷有尿液流過，局部熱量不能累積，因此對輸尿管也不會造成損傷。本文65例患者術(shù)后1～3個月多次復查，無一例發(fā)現(xiàn)有腎蒂血管病變、腎萎縮、腎積水或高血壓。總之，從動物實驗到臨床觀察，都證明了HIFU治療乳糜尿的可行性。

筆者體會在HIFU治療乳糜尿的操作中應注意以下幾點：①治療前最好行淋巴管造影，或逆行腎盂造影檢查，了解淋巴管分布情況，指導治療；鑒于患乳糜尿的程度不同，治療中注意治療方案的個性化，筆者對逆行腎盂造影檢查顯示腎門淋巴管增粗嚴重、淋巴管密集、范圍較廣者，適當拓寬治療區(qū)域，增加治療時間，加大超聲波發(fā)射功率；②注意病例的選擇：肥胖患者皮下、腹膜外及腎周脂肪增厚，延長了靶點距離，聲衰減增大，故選擇體形偏瘦、腰部細長的患者，治療的效果會更好些，在本組患者中，肥胖患者共10例，4例顯效較晚，4例無效；另外，結(jié)締組織對超聲波的敏感性較差[5]；本文資料也顯示，腰部有手術(shù)瘢痕和多次用硝酸銀經(jīng)輸尿管腎盂灌注者治療效果欠佳，原因可能與手術(shù)操作后，局部瘢痕組織形成，解剖結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，影響超聲波的透入，使發(fā)射的超聲波衰減，焦點處溫度下降，因此，對局部淋巴管管壁的灼傷力下降，治療效果欠佳；O’Brien[6]使用超聲顯微鏡研究受傷的皮膚組織，發(fā)現(xiàn)聲速與聲衰減均隨瘢痕老化而增大，其原因為膠原含量增多及膠原性質(zhì)的變化；③超聲入路的選擇：以背側(cè)入路為佳，此途徑靶點皮膚距離短，超聲波衰減相對少，且B超下腎蒂圖像更清晰；④術(shù)中及術(shù)后疼痛的處理：盡管治療乳糜尿時設置的超聲波發(fā)射功率比治療腫瘤時稍大些，但術(shù)中及術(shù)后并無嚴重的并發(fā)癥，主要是術(shù)中及術(shù)后疼痛，一般為輕、中疼痛，持續(xù)時間短，部分患者術(shù)中及術(shù)后須口服雙氯芬酸鈉緩釋片等中度鎮(zhèn)痛藥；疼痛的原因主要為治療后肋骨骨膜反應，局部有灼熱感，可間斷冷敷，切禁揉搓[7]；此外，患者肥胖，腎周脂肪囊肥厚，發(fā)生無菌性炎癥，疼痛時間可持續(xù)較長；本文65例患者術(shù)中及術(shù)后須口服鎮(zhèn)痛藥者僅8例，占12.3%，其中3例患者出現(xiàn)腰部中度疼痛，持續(xù)14～30 d，彎腰時加重，不影響走路，治療后B超腎周探查見回聲稍強，未見液化；⑤對于雙側(cè)乳糜尿患者治療：有文獻報道，可只治療癥狀重的一側(cè)[8]，但對此存在爭議，筆者以往的經(jīng)驗也是單側(cè)治療效果不理想；也有作者認為可用HIFU對雙側(cè)同時治療，以減少住院時間，節(jié)省開支[7]，但鑒于HIFU用于乳糜尿的治療尚屬初步探討階段，沒有大宗的病案報道，隨防時間較短，可借鑒的經(jīng)驗不多，故本文3例雙側(cè)乳糜尿患者，筆者仍采取分次治療的方案，間隔時間1個月，術(shù)后隨訪3～6個月無異常。

由于HIFU具有定位準確、微創(chuàng)傷性，不良反應小、不需要麻醉等優(yōu)點，患者易于接受，其治療范圍不斷擴大，己不僅僅限于治療腹腔、盆腔的各類腫瘤。鑒于乳糜尿的傳統(tǒng)治療方法不理想，外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，仍有一定復發(fā)率，因此選擇一種安全、有效、微創(chuàng)、可重復的治療手段是人們長期以來探索的方向，高強度聚焦超聲治療乳糜尿在這方面顯示了明顯的優(yōu)勢。

[1]謝 桐.乳糜尿發(fā)病的主要原理是淋巴動力學的改變.中華泌尿外科，1984，5（3）：257.

[2]吳 琴，曹友德，伍 烽，等.HIFU對兔VX2乳腺腫瘤毛細淋巴管的破壞效應.臨床超聲醫(yī)學雜志，2002，4（1）:38-40.

[3]Ter Haar G.Ultrasound focal beam surgery.Ultrasound Med Biol，1995，21：1089-1100.

[4]Vesna,Zderie,Keshavarzi,et al.Hemorrhage control in arteries using high-intensity focused ultrasound:a survival study.Ultras,2005，8：2-6.

[5]馮 若，汪蔭棠.超聲治療學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994.70-71.

[6]O’Brien WO.The roll of collapen in determining ultrasonic propagation properties in tissue.In:A coustical holography.Isted by L.W.Kessler,Plenum press,New York,1977.7,37.

[7]汪 芳，孫 庭，熊禮生，等.高強度聚焦超聲治療乳糜尿的初步觀察.臨床泌尿外科雜志，2006，21：284-285.

[8]謝慶祥，韓聰祥，汪 鴻，等.乳糜尿的診斷與手術(shù)治療.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2000，10（12）：19-20.