鄧學(xué)軍，許 睿

胺碘酮靜脈注射治療快速心律失常快速有效，但應(yīng)密切觀察及細(xì)心護(hù)理。本文介紹了老年重度心力衰竭[年齡≥65歲，紐約心功能分級(jí)（NYHA）≤Ⅲ級(jí)，心臟收縮指數(shù)（EF）≤30%]合并快速心律失常患者靜脈注射胺碘酮治療的觀察及護(hù)理，旨在探討如何安全有效地靜脈注射胺碘酮。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2009-03～2010-03在筆者所在科住院治療的老年重度心力衰竭患者45例。男32例，女13例；平均年齡（72±9）歲。其中冠心病19例，高血壓心臟病10例，擴(kuò)張型心肌病7例，風(fēng)濕性心臟病5例，肺源性心臟病4例；初發(fā)心房顫動(dòng)4例，陣發(fā)性心房顫動(dòng)16例，持續(xù)性室上性心動(dòng)過(guò)速20例，頻發(fā)短陣室上性心動(dòng)過(guò)速5例。

1.2 方法 所有患者均在嚴(yán)密心電、血壓監(jiān)護(hù)下首劑負(fù)荷量150 mg胺碘酮5%葡萄糖稀釋后5～10 min靜脈注射，繼而 500～1000 μg/min 持續(xù)泵入。

1.3 靜脈通路 45例均使用靜脈留置針 （美國(guó)BD公司生產(chǎn)），3M無(wú)菌透明敷貼（3M公司生產(chǎn)），留置于前臂頭靜脈和貴要靜脈。

1.4 觀察指標(biāo) 心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律為有效。用藥前后觀察心力衰竭癥狀、體征、血壓、心電圖、電解質(zhì)、肝腎功能、靜脈炎及其它不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1 心律失常控制情況 20例心房顫動(dòng)患者用藥后16例于72 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，25例室上性心動(dòng)過(guò)速患者用藥后22例于24 h內(nèi)終止發(fā)作，余2例仍有發(fā)作，但次數(shù)較用藥前明顯減少。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 2例出現(xiàn)輕度血壓下降。收縮壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），給予多巴胺后收縮壓維持在90 mmHg以上，無(wú)一例嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變及心力衰竭加重，肝腎功能、電解質(zhì)用藥前后無(wú)明顯變化。

2.3 心電圖改變 1例出現(xiàn)竇性停搏伴交界區(qū)逸搏，心率42次/min，停藥后恢復(fù)竇性心律，心率56次/min。用藥前平均 QTc（410±101）ms，用藥后平均 QTC（425±105） ms，QTc 輕度延長(zhǎng)。

2.4 靜脈炎 用藥后發(fā)生靜脈炎15例，其中頭靜脈10例（66.7%），貴要靜脈 5例（33.3%）。輕度 11例，重度 4例。經(jīng)對(duì)癥處理后2～3 d緩解。

2.5 不良反應(yīng) 1例惡心、嘔吐，余無(wú)其它不良反應(yīng)。

3 護(hù) 理

3.1 心電圖檢查及血壓觀察 老年人應(yīng)用胺碘酮時(shí)可發(fā)生嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩[1]，因此要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率的變化，定時(shí)每天做心電圖，觀察QTc是否延長(zhǎng)超過(guò)550 ms，一旦發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并提醒醫(yī)師立即停藥。本組雖有QTc的延長(zhǎng)，但均在安全范圍之內(nèi)。胺碘酮有減輕周?chē)軓埩Φ淖饔茫趹?yīng)用時(shí)可發(fā)生低血壓，本組2例，應(yīng)用多巴胺維持血壓。根據(jù)血壓波動(dòng)情況給予2～8 h/次監(jiān)測(cè)血壓。

3.2 藥物濃度及微量泵管理 胺碘酮的使用要求劑量精確，應(yīng)單獨(dú)通路。但由于泵入量小（0.5～1.7 ml/h），外周靜脈壓高，易發(fā)生堵管，因而應(yīng)另加生理鹽水或5%的葡萄糖2 ml/min持續(xù)滴入以維持通道。同時(shí)注意更換泵時(shí)胺碘酮的泵入濃度。

3.3 靜脈炎預(yù)防 本組45例由于患者泵入時(shí)間短而采用前臂靜脈留置針。出現(xiàn)15例靜脈炎均在本觀察開(kāi)始初期，后期患者每天更換血管，并在應(yīng)用的同時(shí)沿靜脈外敷玉紅膏（自制），未再發(fā)生靜脈炎。發(fā)生靜脈炎后，用玉紅膏外敷2～3 d后緩解。

3.4 不良反應(yīng)觀察 應(yīng)用胺碘酮部分患者可出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、惡心、嘔吐、甲狀腺功能異常等不良反應(yīng)，長(zhǎng)期應(yīng)用可有皮膚顏色改變、神經(jīng)系統(tǒng)及視覺(jué)的變化。因此嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)。本組1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，未見(jiàn)其它不良反應(yīng)。

4 討 論

以往資料表明胺碘酮在各種原因所致心力衰竭合并快速心律失常時(shí)療效顯著[2,3]，近年的研究進(jìn)一步證實(shí)了其在難治性心律失常中的作用[4，5]。胺碘酮屬于廣譜抗心律失常藥物，靜脈注射后首先表現(xiàn)為Ⅰ類(lèi)藥物的頻率依賴(lài)性鈉通道阻滯作用，Ⅱ類(lèi)藥物的腎上腺能作用以及Ⅳ類(lèi)藥物的鈣通道阻滯作用。在本組老年重度心力衰竭合并快速心律失常靜脈應(yīng)用常規(guī)劑量對(duì)快速心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速作用良好，初發(fā)及陣發(fā)心房顫動(dòng)80%72 h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，持續(xù)性及頻發(fā)的短陣室上性心動(dòng)過(guò)速88%24 h內(nèi)終止，且用藥期間QTc雖輕度延長(zhǎng)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；45例中有2例出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用胺碘酮的同時(shí)泵入多巴胺有效地維持了血壓，患者未訴不適；1例出現(xiàn)竇性停搏半交界區(qū)逸搏心率42次/min，給予臨時(shí)起搏保護(hù)，停藥4 h后恢復(fù)竇性心律，心率56次/min。1例出現(xiàn)惡心、嘔吐，未停止用藥給予對(duì)癥處理后緩解。同時(shí)用藥前后無(wú)肝腎功能、電解質(zhì)的明顯改變，無(wú)心力衰竭加重或嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。因而，靜脈應(yīng)用胺碘酮治療老年重度心力衰竭合并快速心律失常是安全有效的。胺碘酮靜脈應(yīng)用期間，嚴(yán)密觀察心電、血壓，正確掌握用藥方法及通道的管理，合理使用及保護(hù)靜脈，預(yù)防并發(fā)癥，備好搶救藥品器材。另外，此類(lèi)患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，向患者講解藥物的作用效果和注意事項(xiàng)，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。發(fā)作時(shí)醫(yī)師護(hù)士應(yīng)守護(hù)在患者身邊，給患者以鼓勵(lì)，幫助其樹(shù)立康復(fù)的信心。

[1]蔣文平.胺碘酮的臨床應(yīng)用.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2001，15(5)：2.

[2]Junga GF,Candinas R.Heart failure and treatment of ventricular arrhythmias.Schweiz RundschMed Prax,1999,88(3):215-222.

[3]Kudenchak PJ,Cobbl A,CopassMK,et al.Amiodarone for resuscitation after out of hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation.N Engl JMed,1999,341(8):871-878.

[4]木胡牙提，程祖享，馬依彤，等.靜脈應(yīng)用胺碘酮治療充血性心力衰竭并發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速.中華心律失常學(xué)雜志，2002，6：78-79.

[5]Paul D,Dan C,Brian S,et al.Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation.N Engl J Med,2002,346(8):884-890.